Профессиональная косметика и материалы для эстетической медицины

Совершать покупки могут только салоны красоты и дипломированные специалисты

Бесплатный номер

8-800-700 33 62

Ежедневно с 8 до 18 ч (сб-вс с 9 до 16) время московское
Ваша корзина
Корзина пуста!

Региональная анатомическая таргетная техника инъекции Ботокса. Часть 1

Источник: Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4 (12): e1194.

Автор: Бардиа Амирлак, MD, FACS; Кайл Саннец, доктор медицинских наук; Ронни Пезек, доктор медицинских наук; Майкл Чунг, BS.

Новая парадигма для мигреней и хронических головных болей

Мигренозные головные боли являются изнурительным заболеванием, которое вызывает значительные социально-экономические проблемы. Одной из предполагаемых этиологий возникновения мигрени является раздражение периферических нервов в различных триггерных точках. Хотя использование онабулотоксина токсина A (Ботокс) первоначально было новым подходом, в настоящее время установлено, что данная методика также является эффективной при лечении хронических головных болей и мигреней.

Региональная анатомическая таргетная техника инъекции Ботокса учитывает анатомическое расположение нервов, которые, как известно, являются причинами мигренозных болей, а также область, где локализуется боль, для облегчения боли при широком распределении периферического нерва.

Этот метод основан на самых современных анатомических и научных исследованиях и большом объеме опыта оперативного лечения мигрени.

Введение

Мигренозные головные боли - это распространенное инвалидизирующее состояние, которым страдают примерно 18% женщин и 6% мужчин во всем мире [1]. Часто такие пациенты не справляются со своими проблемами с помощью стандартной медикаментозной терапии и должны прибегать к другим, более инвазивным методам лечения. Одним из таких вариантов лечения оказалась инъекция токсина Oнаботулина A (Ботокс) с растущим уровнем доказательных данных и поддержкой со стороны Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для его использования при лечении хронических мигреней [2-4]. Значимая фаза III исследования, оценивающая профилактическую терапию мигрени (PREEMPT) [2,3,5], показала, что инъекции Ботокса эффективны при лечении хронических мигреней. Тем не менее, парадигма инъекций PREEMPT является менее целевой и направлена на выполнение инъекций в широкую мышечную группу, в отличие от индивидуального подхода с инъекциями в точки, соответствующие периферическим нервам. При данной методике используются как фиксированные, так и «соответствующие болевым точкам» области инъекции с дополнительными конкретными областями, «соответствующими болевым точкам», которые рассматриваются в зависимости от индивидуальных симптомов. Техника инъекций в «фиксированные точки», реализованная в исследовании PREEMPT, не учитывала легко ранимые зоны пациента как руководство для инъекции, которые соответствуют анатомическому месту локализации боли. Даже подход с использованием «соответствующей болевой точки», описанный в парадигме PREEMPT, не соответствовал правильной анатомии нерва в отношении его топографии и глубины расположения от поверхности кожи, а также не был направлен на соседние соответствующие мышцы [6].

Основываясь на увеличенном количестве анатомических исследований, демонстрирующих расположение мышц и нервов, которые встречались в литературе по пластической и восстановительной хирургии за последние годы [7-14], мы заметили, что некоторые области инъекций, предлагаемые в исследовании PREEMPT, не проводились в наиболее точных топографических локализациях. Так как в первой работе Гийона по хирургическому лечению мигрени [15] показано, что в генезе заболевания и усилении приступов мигрени может быть вовлечена компрессия нервов, первое поколение обученных Гийоном пластических хирургов вводит Ботокс для диагностических и терапевтических целей в анатомических локализациях, которые соответствуют топографической локализации и глубине расположения этих нервов [15-20]. Как ни странно, недавние исследования, опубликованные в неврологической литературе, показали, что действие Ботокса проявляется не только исключительно через мышечный паралич, но также оказывает прямое воздействие на сам нерв, предотвращая возникновение мигрени [21,22]. Не так давно отдельные неврологи выполняли инъекции Ботокса более целенаправленно и/или регионарным, но не анатомическим способом (личные коммуникации: Д. Фридман, 2014, 2015; Б. Сорин, Плано Техас, Северо-Техасский институт неврологии и головной боли, 2015 г., А. Лейси, Форт-Уорт, Техас, Детская больница Кука, 2016 г).

Стремление обеспечить лучший ответ на введение Ботокса у пациентов с хронической мигренью привело старшего автора (BA) к разработке следующих парадигм инъекции Ботокса: «анатомическая», «регионарная» и «таргетная» (АРТ) для лечения как эпизодических, так и хронических мигренозных головных болей. Этот метод связан с первоначальной методикой скрининга, используемой до операции с целью хирургической декомпрессии [15], и включает 3 компонента: «анатомический»: основан на поверхностной анатомии соответствующих нервов, глубине расположения нерва и соответствующей мышце, иннервируемой данными нервами; «регионарный» - фокус направлен на область, где начинается боль (затылочная, височная, лобная); и «таргетный» - основан на топографии поверхности чувствительной зоны, которая временами может не полностью коррелировать с описанной и ожидаемой локализацией из-за анатомических изменений.

Местная инъекция Ботокса, описанная Гийоном, документированная в публикациях по хирургии мигрени, охватывает височно-скуловую ветвь тройничного нерва, большой затылочный нерв и мышцу, вызывающую сморщивание кожи [16,23], но только в целях скрининга. Единственными другими ссылками для этого типа инъекций, основанных на анатомии и области боли, является обзорная статья старшего автора (BA), вышедшая в 2012 году [24] и проспективное исследование Гийона, которое оценивало ответ лобной мигрени на фиксированные инъекции в m. corrugator [19,20]. Ни одна из этих двух статей не включала комплексную инъекционную парадигму во всех необходимых местах.

Метод инъекции АРТ основан на доставке Ботокса, тем самым повышая его эффективность, уменьшая осложнения и минимизируя перенасыщение, которое может привести к устойчивости к введению Ботокса [25-27]. Метод основан на теории, представленной работами наших коллег-неврологов, согласно которой Ботокс оказывает свое действие непосредственно на нервы, уменьшая боль при мигрени [28,29], а не обладает косвенным эффектом, воздействуя только на мышцы. Этот метод включил в себя первоначально разработанный Гийоном метод [15] по инъекции Ботокса, с дополнительными инъекциями, основанными на более новых данных, касающихся мигренозной этиологии и анатомии нервов [12-14, 30], а также опыт инъекции Ботокса при мигрени, практикуемый старшим автором [20], чтобы сформировать первое всестороннее, нервно-специфическое лечение мигрени.

Предоставление доказательства того, что метод инъекций АРТ лучше текущей парадигмы, предложенной в исследовании PREEMPT [31], потребует не только большего размера выборки со стандартизированным ретроспективным обзором данных, но также и проведения надежного перспективного многоцентрового сравнительного исследования, подобного по охвату программе исследования PREEMPT. Недавний результат ретроспективного исследования старшего автора (BA) и предстоящих проспективных многоцентровых рандомизированных исследований выходит за рамки данной статьи и будет представлен нами в неврологической литературе для сравнения с методом PREEMPT. Таким образом, основное внимание в этой статье будет направлено на демонстрацию техники АРТ, разработанную старшим автором как для использования в пластической хирургии, так и для применения на практике неврологическим сообществом.

Техника

Все пациенты осматривались сертифицированными неврологами до или после направления в нашу службу. Во время первого посещения выставлен диагноз хронической мигрени (более 15 дней головной боли или более 8 дней мигрени) вместе с документами о неэффективном применении антимигренозных препаратов. Основываясь на этих критериях, одобрение страховой компанией инъекции Ботокса в кабинете пластической хирургии почти всегда осуществлялось через 2-3 недели после первого посещения.

После детального уточнения анамнеза головной боли, определяются причины ее возникновения и локализации, так как часто головная боль имеет единственную локализацию, о которой упоминалось выше. Инъекции в область височно-скуловой ветви тройничного нерва и супраорбитального/супратрохлеарного нерва осуществляются в фиксированных местах, основанных на нервной и мышечной анатомии. Вариация инъекций в этих областях, основанная на более конкретном «таргетном» подходе, может увеличить осложнения в виде появления птоза или диплопии. Различные области инъекций, основанные в большей степени на «таргетном», чем на «анатомическом» подходе, представляют собой инъекции в области аурикулотемпорального (АТ) нерва, большого и малого затылочного нервов и их хвостов, а также в область третьего затылочного нерва. Кроме того, метод АРТ нацелен на первичную и вторичную триггерные зоны при инъекции во время первого посещения, поскольку цель инъекции также состоит в том, чтобы предотвратить появление вторичных «скрытых» триггеров несколько недель спустя. Это отличается и от первоначальной методики, использованной Гийоном, «гоняться за вторым или третьим триггером каждые пару недель» для пациентов с предварительным скринингом для хирургии [5], и от парадигмы «соответствующей болевой точки», описанной в испытаниях PREEMPT. Комплексная методика АРТ используется только как стратегия лечения и не обязательно является инструментом скрининга перед операцией. В целях скрининга перед хирургическим вмешательством автор в настоящее время использует констелляцию симптомов, блокировку нервов и регионарную инъекцию АРТ в случае необходимости.

Таблица 1. Таблица, показывающая области инъекций, симптомы пациента и дозы Ботокса в каждой области и расположение соответствующего нерва

 

Анатомия

Регионарное проявление

Целевой

Дозировка (односторонняя)

GON

На 3 см ниже и на 1,5 см латеральнее по отношению к затылочному выступу [30]

Боль, связанная с большим затылочным нервом, в области основания черепа. Боль может иррадиировать ретро-орбитально, но всегда будет начинаться в затылочной области

Точечная чувствительность вдоль выхода нерва, в пределах 0,5-1,5 см латеральнее анатомической области

25 единиц

LON

На 6,5 см от средней линии и на 5,3 см ниже поперечной линии, соединяющей наружный слуховой проход [8]

Боль, возникающая от средней до нижней латеральной стороны шеи

Точечная чувствительность в пределах 0,5 см от анатомической области и задней границы грудино-ключично-сосцевидного отростка

7,5 единиц

TGON и TLON

Четко не определена

Боль, возникающая выше и позади большого затылочного нерва

2-3 см медиально и кверху к сосцевидному выступу

5-7,5 единиц

SON и STN

STN - глубокий и медиальный корругатор тела;

SON - поверхностный и латеральный по отношению к корругатору тела

Боль, возникающая над бровями, распространяющаяся в области лба или возникающая по орбитальному краю

12,5 единиц в каждый корругатор/6,25-12,5 единиц в высокую точку лба (единиц)

ZTBTN

На 16,9 мм латерально и 6 мм кефально по отношению к латеральной орбитальной комиссуре [12]

Боль, возникающая в височной области, латерально к орбитальному краю

Низкая распространенность чувствительности, специфической для данной области

12,5 единиц

AT (дистально)

На 19 мм кпереди и 40 мм кверху по отношению к передне-верхней точке наружного слухового прохода [7]

Боль, возникающая высоко в височной области [32]

Чувствительность в анатомических локализациях с изменением анатомических измерений в пределах 0,5 см является более надежной

2,5-5 единиц

AT (проксимально)

На 13 мм кпереди и 5 мм кверху по отношению к передне-верхней точке большей части наружного слухового прохода; 12 мм кпереди и 17 мм выше передне-верхней точки наружного слухового прохода [7]

Боль вдоль границы височно-нижнечелюстного сустава

Чувствительность мягких тканей выше височно-нижнечелюстного сустава

2,5-5 единиц

TGON - хвост большого затылочного нерва; TLON - хвост малого затылочного нерва.

 

 

Фронтальные стороны

В случае супраорбитального/супратрохлеарного нерва инъекция основана на анатомии корругаторной мышцы [14, 28]. Этот участок слегка корректируется, когда пациенту предлагают нахмурить лоб, демонстрируя его топографическую анатомию (рис.1). Важна пальцевая окклюзия супратрохлеарных и супраорбитальных сосудов во время инъекции при помощи большого пальца, поскольку это уменьшит уровень «микрогематомы», которая может привести к усилению раздражения вокруг нервов и потенциальному снижению уровня ответа на инъекцию Ботокса или усилению головных болей [33]. Мы не ощущаем потребности в использовании местных анестетиков, но для охлаждения кожи непосредственно перед инъекциями используется пакет со льдом, так как важно минимизировать любое раздражение, вызванное иглой, у пациентов с мигренью. С учетом анатомии корругатора, медиальная инъекция должна быть более глубокой, а латеральная инъекция более поверхностной (рис.2). Предыдущие парадигмы неврологии, принятые на испытаниях PREEMPT, изображали медиальную головку корругатора в неправильном и более высоком положении [6]. Кроме того, если у пациента присутствует чувствительность на нижнем конце орбитального края вблизи выходов супраорбитального/супратрохлеарного нервов, Ботокс не следует инъецировать в эту область, так как существует более высокий риск птоза века из-за близости к мышцам верхнего века или даже вертикальная диплопия в случае просачивания в тело кости. Другим способом инъекции в области корругатора является латерально-медиальный доступ в виде однократной инъекции с использованием длинной иглы, как описано Гийоном. Однако мы чувствуем, что точечная инъекция в области корругаторов концентрирует Ботокс больше вокруг супраорбитального/супратрохлеарного нервов (см. видео: дополнительное цифровое содержимое 1, которое демонстрирует полную технику инъекции АРТ в лобной области. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com или доступно по ссылкам http://www.com/PRSGO/A345)

 

Рисунок 1. Анатомическое расположение корругатора.

Рисунок 2.

Инъекции в лобной области. Изображение, показывающее места инъекции, коррелирующие с корругаторной мышцей, где супраорбитальный и супратрохлеарный нервы располагаются поперечно. Пациенту предлагается нахмуриться, чтобы помочь в определении этих мест. Парные места инъекции преимущественно нацеливаются на верхнюю фронтальную область, а доза корригируется в зависимости от длины лба и составляет от 12,5 до 25 единиц.

Видеографика 1.

Техника фронтальной инъекции. См. видео, дополнительное цифровое содержимое 1, которое демонстрирует полную технику инъекции АРТ в лобной области. Это видео доступно в разделе «Связанные видео» полнотекстовой статьи на PRSGlobalOpen.com, а также доступно по адресу http://links.lww.com/PRSGO/A345.

По сравнению с моделью PREEMPT, наша инъекция в области лобной мышцы расположена выше (только в верхнюю 1/2), что теоретически должно обеспечивать более низкий процент развития птоза бровей [34]. Аргументом здесь является то, что инъекция в фронтальной области не нацелена ни на какие специфические зоны компрессии или нервы. Однако, на наш взгляд, это необходимо не только для того, чтобы таргетировать самые дистальные аспекты супраорбитального и супратрохлеарного нервов, но и ослаблять головное натяжение лобной мышцы. Это уменьшило бы напряженность в проксимальных отделах супраорбитального и супратрохлеарного нервов, которая потенциально ухудшилась благодаря верхнему натяжению лобной мышцы, особенно когда она компенсирует птоз век.




Расскажите друзьям и коллегам:


Статьи зарубежных авторов переведены компанией "Делис". Активная ссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Комментарии

Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии.

К этой статье еще не оставили комментариев.