Фронтальная фиброзная алопеция

Авторы: Сюзан Холмс, бакалавр наук, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей

Источник: Журнал лечения заболеваний кожи. 2016;21(4)

Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Аннотация и введение

Аннотация

Фронтальная фиброзная алопеция была описана чуть более 20 лет назад и стала одной из наиболее часто встречающихся причин рубцовой алопеции во многих специализированных клиниках для лечения волос.  Хотя фронтальная фиброзная алопеция рассматривается как клинический вариант плоского лишая - lichen planopilaris (LPP), она имеет свои отличительные особенности, которые отличают ее от LPP.

В значительной степени заболевание поражает женщин, находящихся в постменопаузе, однако постоянно увеличивается число мужчин и женщин в пременопаузальном периоде. Распространение поражения расширилось с вовлечением лобной линии роста волос и бровей, что оказывает влияние на весь волосяной покров, волосы на лице и теле. В патогенезе фронтальной фиброзной алопеции участвуют многие генетические и экологические факторы, однако этиология заболевания остается неопределенной. Ряд процедур были использованы в управлении данным состоянием, но для установления эффективности необходимо проведение клинических испытаний.

Введение

Фронтальная фиброзная алопеция (FFA) была впервые описана в 1994 году Kossard в качестве нового типа рубцовой алопеции [1]. Клинически фолликулярные особенности патологии идентичны плоскому фолликулярному лишаю - lichen planopilaris (LPP), однако картина заболевания отличалась от типичного LPP несколькими проявлениями [2]. Во-первых, страдали заболеванием исключительно женщины в периоде постменопаузы. Во-вторых, заболевание отличалось характерным проявлением алопеции, поражая лобную линию роста волос, и было связано с потерей бровей. С гистологической точки зрения результаты были неотличимы от LPP и характеризовались уменьшением числа волосяных фолликул, появлением перифолликулярного фиброза, перифолликулярной лимфоидной инфильтрации и дерматита с фолликулярными проявлениями [2]. После первого упоминания фронтальная фиброзная алопеция описывалась в более чем 80 статей. Клинический спектр заболевания также расширился. Вместе с бровями могут выпадать ресницы [2,3], а вовлечение в процесс пушковых волос лица иногда может приводить к появлению на лице небольших папул телесного цвета [4-6]. Волосы в области конечностей и флексур также часто страдают без проявления каких-то симптомов или сыпи [7,8]. Заболевание в настоящее время поражает не только женщин в постменопаузальном периоде, но также появилось небольшое число женщин в пременопаузе и мужчин, которое постоянно увеличивается [9]. Характерна различная этническая восприимчивость: FFA чаще всего выявляется у европеоидных женщин, реже встречается у черных женщин [10,11] и редко у азиатов [12,13.] Однако было высказано предположение, что у черных пациентов фронтальная фиброзная алопеция не может быть диагностирована, так как присутствует совместно с тракционной алопецией [10,11].

Клиническое и гистологическое сходство между FFA и LPP позволяет предположить, что FFA является клиническим вариантом LPP [2]. Как и при LPP [14], повышенной взаимосвязи между FFA и аутоиммунными заболеваниями, в частности, щитовидной железы, отмечено не было [3,15]. Тем не менее, есть несколько особенностей, отличающих FFA от классического LPP. Во-первых, FFA поражает преимущественно женщин: в двух крупных исследованиях соотношение мужчин к женщинам (M:Ж) составляло от 1:289 до 1:31, тогда как при LPP соотношение M:Ж составляло от 1:1,8 до 1:4,9 [16]. Красный плоский лишай, поражающий другие области (кожу, ногти, слизистые оболочки) наблюдается чаще в сочетании с LPP (28-50%) [17,18], чем с FFA (1,6-9,9%) [3,9,15]. Потеря волос на лице и теле одновременно с LPP встречается в 7-10% [16,18]. При FFA потеря бровей наблюдается примерно в 80% случаев [2,4,9,15] и иногда может предшествовать потере волосяного покрова [3,15]. Потеря ресниц встречается редко [2,3,9] и связана с более тяжелым течением заболевания [9]. Также происходит потеря волос на теле, которая затрагивает волосы на конечностях и флексуральные волосы. Потеря волос на конечностях была зарегистрирована примерно у 20-25% пациентов в большой серии случаев [3,9,15], но в меньшей серии случаев пострадали 77% пациентов, что было подтверждено гистологически. В отличие от типичного LPP, выпадение волос из бровей и на теле при FFA клинически в большинстве случаев носит невоспалительный характер [7]. Классический диффузный LPP в других местах на коже головы был зарегистрирован в сочетании с FFA в <1-16% случаев [2,3,9,15]. В то время как при LPP головы в первую очередь страдают терминальные пигментированные волосы, было высказано предположение, что при FFA преимущественно поражаются пушковые и промежуточные волосы, [8,19], хотя в другом исследовании данное предположение не подтвердилось [7]. Как это ни парадоксально, большинство терминальных пигментированных волос на коже головы не поражается при FFA, которая затрагивает только волосяной покров. Какие-либо специфические симптомы при FFA также встречаются не чаще [3,9,19] (3-55%), чем при LPP (60-70%) [18], но это не было подтверждено во всех сериях клинических случаев [15,20].

В настоящее время нет никаких эпидемиологических данных о заболеваемости или распространенности FFA в общей популяции. Тем не менее, большинство работ, опубликованных за последние годы, свидетельствуют о том, что заболеваемость FFA может возрастать [3,4,9,15,21]. Цифры из моей собственной клиники лечения волос в Глазго, Великобритания, демонстрируют, что число новых случаев FFA увеличилось значительно в течение последних 16 лет, как в абсолютных числах, так и в процентах от общего числа новых случаев, выявляемых ежегодно.

Таблица 1. Новые случаи FFA, ежегодно выявляемые в клинике лечения волос, где работает автор

Следует иметь в виду, что существуют потенциальные источники погрешности, присущие этому типу данных: например, когда описывается новое заболевания, вполне вероятно, что число зарегистрированных случаев будет увеличиваться по мере роста осведомленности о данной патологии среди медицинских работников. Однако когда FFA прогрессирует медленно и имеет бессимптомное течение, выявленные случаи могут представлять только «верхушку айсберга». Конечно, в части случаев выпадение волос остается незамеченным пациентами и диагноз выставляется тогда, когда пациенты посещают врача с другой дерматологической патологией [3,22]. Учитывая эти наблюдения, существует значительный интерес к этиологии FFA и к тому, чем можно объяснить растущее число случаев данного заболевания.

После первых сообщений о случаях заболевания FFA у братьев и сестер [23-25] число сообщений о семейных случаях заболевания увеличивается [26,27], что свидетельствует о возможной генетической предрасположенности к заболеванию. В этом направлении проводятся исследования по идентификации генов, связанных с FFA. Тем не менее, одной генетической предрасположенностью нельзя объяснить явное увеличение заболеваемости FFA. Было высказано предположение, что кластеры случаев заболевания в семьях могут указывать не только на генетическую предрасположенность, но и на возможные экологические триггеры [26]. Karnik и соавт. [28] опубликовали экспериментальные доказательства, которые продемонстрировали возможную роль пероксисом пролифератоактивированного рецептора-гамма (PPAR-гамма) в патогенезе LPP. Они установили, что PPAR-гамма, фактор транскрипции, который относится к ядерным рецептором супер-семейства генов, необходим для поддержания фолликулярных стволовых клеток, и показали, что у мышей при удалении из фолликулярных стволовых клеток PPAR-гамма развилась рубцовая алопеция. При биопсии кожи головы пациентов с LPP было установлено, что в волосяных фолликулах PPAR-гамма подавлялась. Авторы высказали идею о возможной роли метаболизма ксенобиотиков как экологического триггера возникновения LPP через арил-углеводородный рецептор (AhR). Экологические токсины, такие как диоксин-подобные вещества, активируют AhR, который подавляет PPAR-гамма [28]. Роль PPAR-гамма и AhR в возникновении FFA остаются невыясненной [26].

Возможная роль экологических факторов в возникновении FFA поддерживается другими наблюдениями. В нашей группе пациентов с FFA мы наблюдали статистически значимую связь (р <0,001) между FFA и достатком, который измеряется при помощи индекса Carstairs, при сравнении возраста и соответствующего пола пациентов, посещающих клинику лечения волос, с другими причинами алопеции, а также при сравнении возраста и лиц женского пола среди населения в целом. Эти данные были подтверждены наблюдением, что представители той же когорты были в значительно меньшей степени похожи на курильщиков (р = 0,01) по сравнению с населением в целом [3]. Обзор 355 испанских пациентов [9] показал, что 87% из них не курили, однако этот фактор существенно не отличался от целой популяции.  Хотя кажется маловероятным, что достаток сам по себе имеет актуальное значение в патогенезе FFA, он может быть суррогатным маркером пока еще не установленного фактора риска, связанного с достатком. Интересно отметить, что в группе пациентов с FFA в США пострадавшие женщины имели самый высокий уровень образования (кооперативная группа исследования FFA в США, председатель Элиза Ольсен, неопубликованные данные).

Развитие FFA/LPP после пересадки волос или косметической хирургии [29] дополнительно поддерживает роль экологических триггеров в патогенезе FFA/LPP. Одно из возможных предложенных объяснений данного факта позволяет предположить, что иммунодепрессивная среда, которая обычно окружает волосяные фолликулы («иммунная привилегия»), нарушается медиаторами воспаления, стимулированными в результате кожной операции, что приводит к потере иммунной привилегии фолликула и повышенной восприимчивости волосяного фолликула к воспалительной атаке [29]. Дальнейшие исследования по изучению роли факторов окружающей среды в FFAв настоящее время продолжаются.

Поскольку вначале считалось, что FFA поражает исключительно женщин в постменопаузе, было высказано предположение, что FFA может быть связана с гормональными изменениями во время менопаузы [9,19]. Однако никаких гормональных нарушений у пациентов с FFA выявлено не было [2,19], а гормональные изменения сами по себе не могут объяснить очевидное увеличение распространенности данной патологии, а также случаев возникновения FFA у женщин в пременопаузе и у мужчин. Наблюдение за случаями FFA с поражением пересаженных затылочных волос с сопутствующей андрогенной алопецией [30], показывает, что восприимчивость волосяного фолликула к андрогену не важна в патогенезе FFA. Тем не менее, возможная роль гормонов в патогенезе FFA была поддержана наблюдениями, которые показывают, что ингибиторы 5-альфа-редуктазы (5ARIs) могут стабилизировать [9,19,21] и улучшить течение FFA [31,32]. Отрастание волос при рубцовой алопеции, при которой разрушение волосяных фолликулов является кардинальной гистопатологической особенностью [2,7], относится к явлениям, требующим детального изучения. Тем не менее, личный опыт и документированные случаи показали улучшение роста бровей у некоторых пациентов с FFA, получавших местное лечение ингибиторами кальциневрина [33]. Кроме того, иногда наблюдается возобновление роста волос в травмированных участках кожи головы при хронической дискоидной красной волчанке (CDLE) и других видах рубцовой алопеции [34,35]. Было несколько сообщений о спорадических случаях улучшения FFA на фоне применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы, которые включали фотографические изображения [31,32]. Самый большой опубликованный обзор случаев FFA показал, что из 111 пациентов, получавших ингибиторы 5-альфа-редуктазы, у 47% наступила стабилизация процесса, а у 53% улучшение [9]. Однако дальнейшее уточнение этих результатов показало, что клиническое улучшение в области границы волосистой части головы было минимальным, а ответ на антиандрогенные препараты был более частым, если присутствовала сопутствующая андрогенетическая алопеция, хотя и не всегда [36].  В сообщениях о стабилизации FFA после лечения важно иметь в виду, что может наступить спонтанная стабилизация FFA [4]. Учитывая медленный прогресс течения FFA, истинную стабилизацию процесса должны подтвердить длительные периоды наблюдения. Очевидно, что для оценки лечения FFA необходимы рандомизированные контролируемые исследования с использованием объективных методов оценки заболевания.

Выводы

Таким образом, частота фронтальной фиброзной алопеции, состояния, впервые описанного 20 лет назад, по-видимому, возрастает. Клинически и гистологически она представляет собой вариант плоского фолликулярного лишая. Идентификация семейных случаев позволяет предположить генетическую предрасположенность, а также повышает вероятность экологических триггеров. Для подтверждения эффекта лечения необходимы рандомизированные контролируемые испытания, а для подтверждения заболеваемости и распространенности FFA   среди населения необходимы эпидемиологические исследования.

Источники литературы

1.       Kossard S. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol. 1994 Jun;130(6):770–4.

2.       Kossard S, Lee MS, Wilkinson B. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia: a frontal variant of lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol. 1997 Jan;36(1):59–66.

3.       MacDonald A, Clark C, Holmes S. Frontal fibrosing alopecia: a review of 60 cases. J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5):955–61.

4.       Tan KT, Messenger AG. Frontal fibrosing alopecia: clinical presentations and prognosis. Br J Dermatol. 2009 Jan;160(1):75–9.

5.       Abbas O, Chedraoui A, Ghosn S. Frontal fibrosing alopecia presenting with components of Piccardi-Lassueur-Graham-Little syndrome. J Am Acad Dermatol. 2007 Aug;57(Suppl 2):S15–8.

6.       Donati A, Molina L, Doche I, et al. Facial papules in frontal fibrosing alopecia: evidence of vellus follicle involvement. Arch Dermatol. 2011 Dec;147(12):1424–7.

7.       Chew AL, Bashir SJ, Wain EM, et al. Expanding the spectrum of frontal fibrosing alopecia: a unifying concept. J Am Acad Dermatol. 2010 Oct;63(4):653–60.

8.       Miteva M, Camacho I, Romanelli P, et al. Acute hair loss on the limbs in frontal fibrosing alopecia: a clinicopathological study of two cases. Br J Dermatol. 2010 Aug;163(2):426–8.

9.       Vano-Galvan S, Molina-Ruiz AM, Serrano-Falcon C, et al. Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol. 2014 Apr;70(4):670–8.

10.   Miteva M, Whiting D, Harries M, et al. Frontal fibrosing alopecia in black patients. Br J Dermatol. 2012 Jul;167(1):208–10.

11.   Dlova NC, Jordaan HF, Skenjane A, et al. Frontal fibrosing alopecia: a clinical review of 20 black patients from South Africa. Br J Dermatol. 2013 Oct;169(4):939–41.

12.   Sato M, Saga K, Takahashi H. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia in a Japanese woman with Sjogren's syndrome. J Dermatol. 2008 Nov;35(11):729–31.

13.   Inui S, Nakajima T, Shono F, et al. Dermoscopic findings in frontal fibrosing alopecia: report of four cases. Int J Dermatol. 2008 Aug;47(8):796–9.

14.   Atanaskova Mesinkovska N, Brankov N, Piliang M, et al. Association of lichen planopilaris with thyroid disease: a retrospective case-control study. J Am Acad Dermatol. 2014 May;70(5):889–92.

15.   Banka N, Mubki T, Bunagan MJ, et al. Frontal fibrosing alopecia: a retrospective clinical review of 62 patients with treatment outcome and long-term follow-up. Int J Dermatol. 2014 Nov;53(11):1324–30.

16.   Meinhard J, Stroux A, Lunnemann L, et al. Lichen planopilaris: Epidemiology and prevalence of subtypes - a retrospective analysis in 104 patients. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Mar;12(3):229–35, -36.

17.   Mehregan DA, Van Hale HM, Muller SA. Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of forty-five patients. J Am Acad Dermatol. 1992 Dec;27(6 Pt 1):935–42.

18.   Cevasco NC, Bergfeld WF, Remzi BK, et al. A case-series of 29 patients with lichen planopilaris: the Cleveland Clinic Foundation experience on evaluation, diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2007 Jul;57(1):47–53.

19.   Tosti A, Piraccini BM, Iorizzo M, et al. Frontal fibrosing alopecia in postmenopausal women. J Am Acad Dermatol. 2005 Jan;52(1):55–60.

20.   Samrao A, Chew AL, Price V. Frontal fibrosing alopecia: a clinical review of 36 patients. Br J Dermatol. 2010 Dec;163(6):1296–300.

21.   Ladizinski B, Bazakas A, Selim MA, et al. Frontal fibrosing alopecia: a retrospective review of 19 patients seen at Duke University. J Am Acad Dermatol. 2013 May;68(5):749–55.

22.   Poblet E, Jimenez F, Pascual A, et al. Frontal fibrosing alopecia versus lichen planopilaris: a clinicopathological study. Int J Dermatol. 2006 Apr;45(4):375–80.

23.   Roche M, Walsh MY, Armstrong DKB. Frontal fibrosing alopecia occurrence in male and female siblings. J Am Acad Dermatol. 2008 Feb;58(Suppl 2):AB81.

24.   Junqueira Ribeiro Pereira AF, Vincenzi C, et al. Frontal fibrosing alopecia in two sisters. Br J Dermatol. 2010 May;162(5):1154–5.

25.   Miteva M, Aber C, Torres F, et al. Frontal fibrosing alopecia occurring on scalp vitiligo: report of four cases. Br J Dermatol. 2011 Aug;165(2):445–7.

26.   Dlova N, Goh CL, Tosti A. Familial frontal fibrosing alopecia. Br J Dermatol. 2013 Jan;168(1):220–2.

27.   Tziotzios C, Fenton DA, Stefanato CM, et al. Familial frontal fibrosing alopecia. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):e37.

28.   Karnik P, Tekeste Z, McCormick TS, et al. Hair follicle stem cell-specific PPARgamma deletion causes scarring alopecia. J Invest Dermatol. 2009 May;129(5):1243–57.

29.   Chiang YZ, Tosti A, Chaudhry IH, et al. Lichen planopilaris following hair transplantation and face-lift surgery. Br J Dermatol. 2012 Mar;166(3):666–370.

30.   Kossard S, Shiell RC. Frontal fibrosing alopecia developing after hair transplantation for androgenetic alopecia. Int J Dermatol. 2005 Apr;44(4):321–3.

31.   Georgala S, Katoulis AC, Befon A, et al. Treatment of postmenopausal frontal fibrosing alopecia with oral dutasteride. J Am Acad Dermatol. 2009 Jul;61(1):157–8.

32.   Donovan JC. Finasteride-mediated hair regrowth and reversal of atrophy in a patient with frontal fibrosing alopecia. JAAD Case Rep. 2015 Nov;1(6):353–5.

33.   Katoulis A, Georgala S, Bozi E, et al. Frontal fibrosing alopecia: treatment with oral dutasteride and topical pimecrolimus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 May;23(5):580–2.

34.   Hamilton T, Otberg N, Wu WY, et al. Successful hair re-growth with multimodal treatment of early cicatricial alopecia in discoid lupus erythematosus. Acta Derm Venereol. 2009 89(4):417–8.

35.   Bianchi L, Paro Vidolin A, Piemonte P, et al. Graham Little-Piccardi-Lassueur syndrome: effective treatment with cyclosporin A. Clin Exp Dermatol. 2001 Sep;26(6):518–20.

36.   Vano-Galvan S, Arias-Santiago S, Camacho F. Reply to 'frontal fibrosing alopecia'. J Am Acad Dermatol. 2014 Sep;71(3):594–5.