Келоидные и гипертрофические рубцы. Часть 3 из 4

Импульсный лазер на красителях (595 нм)

Два исследования показали, что фотодинамические лазеры с длиной волны 585 нм более эффективно очищает пламенеющие невусы, чем лазеры, работающие на волне длиной 595 нм при тех же самых настройках. Исследования на мышах установили, что положительный эффект лазеров, ингибирующих рост рубцовой ткани, уменьшился из-за увеличения длина волны лазера с 585 до 600 нм. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить аналогичные выводы при использовании лазера у человека. Тем не менее, большая длина волны (например, 595 нм) является альтернативой сосудисто-специфичному лазеру для темнокожих пациентов с более высоким содержанием эпидермального меланина, у которых более легко поглощается длина волны 585 нм, что приводит к неспецифическому повреждению пигментированного эпидермиса. В настоящее время фотодинамические лазеры, работающие на волне длиной 595 нм, содержат в наконечнике устройство, выделяющее криогенный охлаждающий спрей, что позволяет безопасно и эффективно лечить гипертрофические рубцы за счет повышения порога повреждения эпидермиса, избегая в итоге эпидермального некроза, когда температура поверхности кожи сразу после сеанса фотодинамической лазеротерапии превышает 70 °С.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании Conologueи соавт. провели лечение 16 пациентов с послеоперационными рубцами сразу после снятия швов при помощи фотодинамических лазеров, работающих на длине волны 595 нм с криогенным охлаждением и потоком частиц 8 Дж/см². В результате отмечалось значительное улучшение результатов (60%) по сравнению с отсутствием лечения в группе контроля (-3%) в отношении всех измеренных клинических параметров [89]. Было отмечено улучшение васкулогенеза (69%) по сравнению с контрольной группой (0%) (Р = 0,53) и пластичности (67%) по сравнению с контрольной группой (-8 %) (Р = 0,337).

Для сравнения ширины импульса 0,45 миллисекунды (короткий) с шириной импульса 40-миллисекунд (длинный) Manuskiattiи соавт. провели лечение 19 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами после стернотомии в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, используя фотодинамический лазер с длиной волны 595 нм с плотностью потока импульсов 7 Дж/см² и охлаждающее устройство с криогенным распылением [90]. Импульсы короткой ширины продемонстрировали большее общее улучшение (P= 0,046) и пластичность рубцов. Импульсы как короткой, так и длинной ширины значительно уменьшили высоту рубца по сравнению с исходным уровнем; однако никаких различий между группами обнаружено не было. Влияния на рубцовую эритему при обоих видах лечения отмечено не было. Оба препарата были безопасными и эффективными при использовании у смуглых лиц.

Bellewи соавт. рандомизировали 15 гипертрофических рубцов, пролеченных с помощью длинно-импульсного фотодинамического лазера с длиной волны 595 нм и плотностью потока частиц 7 Дж/см² с сопутствующим устройством охлаждения поверхности кожи или с помощью IPL-систем с фильтром, ограниченным длиной волны 570 нм и плотностью потока частиц 40-45 Дж/см² и тройным импульсом, и отметили о среднем улучшении в группе длинно-импульсных лазеров на 80% по сравнению с 65% в группе IPL[91]. Тем не менее, никакой статистической разницы между 2 группами отмечено не было. Обе системы одинаково эффективны для улучшения внешнего вида гипертрофических хирургических рубцов. IPL-системы минимизируют риск возникновения пурпуры.

Напротив, Alamи соавт. не выявили никаких клинических преимуществ в отношении внешнего вида рубца через 6 недель после лечения по сравнению с отсутствием лечения в группе контроля, после лечения 20 пациентов с послеоперационными рубцами в проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании с использованием фотодинамического лазера с длиной волны 595-нм с плотностью лазерных частиц 7 Дж/см² и 30-миллисекундного динамического воздействия охлаждающим спреем [92].

Неодимовый:иттрий – алюминий - гранатовый лазер (1064 нм) (Nd: YAG)

Несколько исследований, в основном серии случаев, были опубликованы по применению Nd: YAGлазера (1064 нм). В одной серии клинических случаев было показано стойкое уплощение келоидных или гипертрофических рубцов в 5 (22,7%) из 22 рубцов через 12 месяцев после лечения Nd:YAG лазером [93]. Клиническое исследование выявило уменьшение размера рубцов на 10% и более у 8 (36,4%) из 22 пациентов, получавших лечение с помощью Nd:YAGлазера с 3-4 -недельными интервалами [94]. Nd:YAG-лазер улучшает внешний вид келоидных рубцов и может быть лучшим методом лечения, чем фотодинамические лазеры [95].

Легкие методы лечения

Фотодинамическая терапия

Chiuи соавт. исследовали эффект 5-аминолевулиновой кислоты (ALA) в условиях invitroи диодного лазерного облучения с длиной волны 635 нм на сокультивирование кератиноцитов-фибробластов (модель Плот), и выявили, что воздействие лазера интенсивностью 5 Дж/см² уменьшает сокращение тканей и синтез коллагена, а также сохраняет жизнеспособность фибробластов [96]. Авторы предположили, что фотодинамическая терапия на основе 5-аминолевулиновой кислоты может использоваться в качестве вспомогательной терапии после послеоперационного иссечения келоидов.

Клинические данные по применению фотодинамической терапии довольно ограничены. Сообщается о серии случаев использования MAL-PDTс красным светом у 20 пациентов с келоидными рубцами, разделенными на 3 группы: (1) существующие келоидные рубцы (рубец не более 2 мм в высоту) (2) послеоперационная циторедукция (келоидные рубцы любого размера, редуцированные к келоидным рубцам с максимальной высотой 2 мм) и (3) рубцы после общего хирургического иссечения (рубцы любого размера, удаленные полностью). Пациентам выполнялось 3 сеанса фотодинамической терапии с недельными интервалами с временем инкубации в течение 3-х часов. Через 9 месяцев наблюдения у всех пациентов кроме одного развился рецидив [97]. Другие отчеты ограниченной серии клинических случаев и случаев с использованием Ala- или MAL-PDTпоказали аналогичные многообещающие результаты [95].

Ультрафиолетовое облучение A-1

УФA-1 (340-400 нм) зарегистрировано в качестве эффективного лечения кольцевидной склеродермии и системного склероза посредством индукции коллагеназы I(матрица металлопротеиназы I), продуцируемой фибробластами. Asawanondaи соавт. сообщили о наступлении клинического улучшения при лечении одного келоидного рубца в дополнение к гистологическому повторному появлению нормально выглядящих коллагеновых и эластических волокон, в то время как другие не сообщали о хороших клинических результатах [98].

В моделях на животных было показано значительное уменьшение толщины дермы и содержания коллагена в рубцах, которые после операции облучали с помощью УФA-1 при интенсивности 110 Дж/см². УФA-1 воздействие на гипертрофические рубцы у кроликов после эпителизации может привести к размягчению рубцов, истончению кожи, а также к снижению содержания коллагена. Тем не менее, облучение с помощью УФA-1 непосредственно после повреждения кожи может не предотвратить развитие гипертрофических рубцов у кроликов [99].

В двух немецких исследованиях оценивалась эффективность УФА-1 облучения при лечении кожных заболеваний с измененной дермальной матрицей, включая келоидные рубцы, склеродермию, рубцы, кольцевидную гранулему и келоидальные акне. Исследования завершены, но результаты пока не опубликованы [100, 101].

Узкопучковое ультрафиолетовое облучение Б

Более чем за 20 лет узкопучковое ультрафиолетовое облучение Б (УФБ) с длиной волны 310-315 нм (пик на 312 нм) продемонстрировало менее мощную, чем широкопучковое УФБ-излучение индукцию эритемы, гиперплазию, отек, формирование клеток после солнечной эритемы и истощение клеток Лангерганса кожи. Исследование фибробластов кожи человека, выполненное Choiи соавт., показало, что узкопучковое УФБ-излучение уменьшает синтез коллагена типа Iпутем понижения регуляции экспрессии TGF-бета 1 на обоих мРНК и белковом уровнях, и содействует высвобождению ММР-1 [102]. Oisoи соавт. сообщали об уплощении гипертрофического рубца после лечения пациента с витилиго и феноменом Koebnerс применением низко-дозного узкопучкового УФ-Б излучения (300 мДж/см²) один раз в неделю в течение 4-х месяцев [103].

Широкопучковое УФБ-излучение

Широкопучковое УФБ-излучение (290-320 нм) при высоких дозах (до 320 мДж/см²) также теоретически улучшает состояние фиброзирующей кожи, в том числе келоидных, гипертрофических рубцов, склеродермии, келоидных акне, старых ожоговых рубцов и кольцевидной гранулемы, в том числе и другие схожие состояния с изменением дермального матрикса через коллагеназо-опосредованное удаление избытка дермального коллагена через активацию ММР-1 путей у пациентов с повышенной кожной пигментацией [104].

Высокая встречаемость келоидных рубцов отмечается у лиц с высоким содержанием меланина в коже. Так как меланин поглощает УФБ-облучение, отсутствие проникновения УФБ-облучения может играть определенную роль в этиологии келоидных рубцов. Wirohadidjojoи соавт. оценивали эффект УФБ-облучения на монослойные келоидные фибробласты в отношении пролиферации клеток, депозиции коллагена, а также продукции TGF-бета 1. Kелоидные фибробласты выращивались и подвергались воздействию различных доз УФБ-облучения. Измерялись коллагеновые накопления и продукция TGF-бета 1. УФБ-облучение с интенсивностью 100 и 150 мДж/см² было способно подавлять жизнеспособность келоидных фибробластов и приводило к значительному накоплению коллагена (P<0,01). Значительная супрессия продукции TGF-бета 1 требует УФБ-облучения с интенсивностью 150 мДж/см2 (P<0,01). УФБ-облучение с минимальной интенсивностью 150 мДж/см² является вариантом профилактики келоидных рубцов и их лечения [105].

Интенсивный импульсный свет

Bellewи соавт. получили равную эффективность улучшения внешнего вида гипертрофических хирургических рубцов при сравнении лечения с помощью IPL-системы и с помощью длинно-импульсного фотодинамического лазера, работающего на длине волны 595 нм [91]. IPL-система минимизировала риск развития постлазерной пурпуры, часто встречаемой у пациентов, получавших лечение длинно-импульсными фотодинамическими лазерами.

Cartierсообщил, что IPL-система была эффективной при лечении и улучшении воспаленных гипертрофических рубцов у 3 пациентов [106].

Другие исследования показали, что IPL-система является эффективным средством для улучшения внешнего вида гипертрофических и келоидных рубцов независимо от их происхождения, а также уменьшает высоту, покраснение и плотность рубцов. Erolи соавт. оценивали гипертрофические рубцы у 109 пациентов (в том числе келоидные рубцы) после лечения с использованием (Quantum) устройства IPL, назначаемого с интервалом от 2- до 4-недель, в среднем 8 процедур [107]. В целом клиническое улучшение наблюдалось во внешнем виде рубцов, а также наблюдалось уменьшение высоты, эритемы и плотности рубцов у большинства пациентов (92,5%). Улучшение было отличным у 31,2% пациентов, хорошим у 25,7%, умеренным у 34% и минимальным у 9,1%. Степень удовлетворенности лечением пациентов была очень высокой.

Осложнения

Травма келоидных рубцов может предрасполагать к развитию эрозии и локализованной бактериальной инфекции.

Долгосрочный мониторинг

Из-за высокого уровня развития рецидивов для полной оценки эффективности терапии необходим период наблюдения не менее 1 года. Последующий мониторинг имеет жизненно важное значение в процессе немедленного и интенсивного лечения последующего формирования келоидных рубцов. Пациенты с отсутствием жалоб, которые потеряны для последующего наблюдения в течение нескольких месяцев, часто возвращаются для дальнейшей оценки спустя долгий срок после дополнительного лечения, что является наиболее эффективным.

Предоперационная оценка имеет решающее значение для оценки мотивации пациента на предмет проведения лечения и оценки способности пациента участвовать в длительном лечении и последующих посещениях врача.

Резюме, касающееся медикаментозного лечения

Основными целями фармакотерапии является снижение заболеваемости и профилактика осложнений.

Кортикостероиды

Характеристика класса

Эти препараты обладают глубокими и разнообразными метаболическими эффектами. Они характеризуются противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Наиболее часто используемым кортикостероидом является триамцинолона ацетонид (ТАС).

Триамцинолон (аристоспан, кеналог-10)

Триамцинолон уменьшает воспаление путем супрессии миграции полиморфно-ядерных лейкоцитов и способствуя обратной проницаемости капилляров. Он одобрен Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования в лечении келоидных рубцов.

Иммуномодуляторы

Характеристика класса

Это семейство гликопротеинов, продуцируемых в основном эукариотическими клетками, индуцированных вирусными и невирусными триггерами. Противовирусные свойства включают индукцию 2'-5 'А-синтетазы, Lрибонуклеазы и протеинкиназы Р1. Антипролиферативные свойства включают в себя индукцию 2'-5 'А-синтетазы, ингибирование факторов роста, усиление р53 и понижение регуляции с-Мус, C-FOSи некоторых С-Ras. Иммунорегуляторные свойства включают индукцию MHC антигенов класса Iи II, повышение уровня естественных клеток-киллеров, а также ингибирование продукции TH-2 цитокинов.

Интерферон альфа-2b(интрон-А)

Это белковый продукт, изготовленный с помощью технологии рекомбинантной ДНК. Его механизм противоопухолевой активности пока четко не понятен; тем не менее, важную роль может играть прямое антипролиферативное действие против злокачественных клеток и модуляция иммунного ответа хозяина. Его иммуномодулирующие эффекты включают в себя подавление пролиферации опухолевых клеток, усиление фагоцитарной активности макрофагов и увеличение лимфоцитарной цитотоксичности. Он не одобрен FDAдля использования в лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Интерферон бета-1a(авонекс, ребиф)

Это белковый продукт, изготовленный по технологии рекомбинантной ДНК. Его механизм противоопухолевой активности также пока четко не установлен; тем не менее, важную роль может играть прямое антипролиферативное действие против злокачественных клеток и модуляция иммунного ответа хозяина. Его иммуномодулирующие эффекты включают в себя подавление пролиферации опухолевых клеток, усиление фагоцитарной активности макрофагов и увеличение лимфоцитарной цитотоксичности. Он не одобрен FDA для использования в лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Интерферон альфа-n3 (алферон N)

Интерферон альфа - это белковый продукт, изготовленный из одновидовой рекомбинантной ДНК, или полученный из консервированных элементов донорских лейкоцитов человека, которые были индуцированы при неполном инфицировании мышиным вирусом.

Механизмы, с помощью которых интерферон альфа проявляет противовирусную активность, четко не ясны. Тем не менее, модуляция иммунного ответа хозяина может играть важную роль.

Пегинтерферон альфа 2b(пегинтрон редипен, силатрон)

состоит из ИФН альфа-2b, прикрепленного к одной PEG-цепи молекулярной массой 12 кД. Выводится почками. PEG-ИФН поддерживает абсорбцию, более низкую скорость клиренса и более длительный период полураспада, чем немодифицированный ИФН, что позволяет выполнять более удобное дозирование один раз в неделю и значительно улучшать качество жизни пациентов.

Пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис)

PEG-ИФН альфа-2а состоит из ИФН альфа-2а, прикрепленной к разветвленной молекуле PEG молекулярной массе 40 кД. PEG-ИФН поддерживает абсорбцию, более низкую скорость клиренса и более длительный период полураспада, чем немодифицированный ИФН, что позволяет достичь более удобного дозирования один раз в неделю и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Блокаторы кальциевых каналов

Характеристика класса

Лечение келоидных и гипертрофических рубцов с помощью верапамила показало уменьшение сосудистого рисунка, пластичности, высоты и ширины поражений.

Верапамил (изоптин, калан, верелан PM)

Верапамил блокирует синтез и секрецию молекул внеклеточного матрикса и увеличивает активность фибриназы. Он не одобрен FDA для использования в лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Противоопухолевые агенты

Характеристика класса

Эти агенты ингибируют рост и пролиферацию клеток.