Заказать звонок
Авторы: Ronnie A. Pezeshk, M.D.; Ran Y. Stark., M.D.; Kevin H. Small, M.D.;Jacob G. Unger, M.D.; Rod j. Rohrich, M.D.
Источник: Журнал пластической и реконструктивной хирургии, 2015 г.; 136(3): 301E-309е.
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.
Аннотация: Аутологичная трансплантация жировой ткани в глубокие отделы лица оказалась мощным дополнением к процедуре восстановления объема во время выполнения ритидэктомии. Тем не менее, для исправления всех компонентов уменьшения объемов тканей в лице, подверженном возрастным изменениям, следует выполнять коррекцию поверхностных периоральных компартментов. Для заполнения этих компартментов применялись различные филлеры; в нескольких исследованиях была оценена эффективность аутологичной пересадки жира в этих областях. Настоящее исследование является крупнейшим из данной серии научных работ, выполненных на сегодняшний день, в котором оценивается возможности применения аутологичной трансплантации жировой ткани в поверхностные периоральные компартменты.
Методы: ретроспективный обзор карт был проведен на основе индивидуальной базы данных, включающей составляющие ритидэктомии. Были выделены пациенты, подвергавшиеся аутологичной трансплантации жировой ткани в периоральные поверхностные жировые компартменты; пациенты, которым не выполнялась аутологичная трансплантация жира, входили в контрольную группу. Всем пациентам как минимум через 1 год после операции выполнялось фотографирование лица. Три независимых наблюдателя оценивали предоперационные и послеоперационные снимки с помощью модифицированной шкалы оценки морщин по Фитцпатрику.
Результаты: 65 пациентам выполнялась ритидэктомия без периорального омоложения (группа А), а 65 пациентам выполнялась ритидэктомия с аутологичной трансплантацией жира в поверхностные периоральные компартменты (группа B). В группе B были в два раза более выраженные улучшение в периоральной эстетике, чем в группе А.
Выводы: Это исследование является крупнейшим на сегодняшний день, демонстрируя безопасность, долговечность и успех применения аутологичного жира в качестве идеального филлера поверхностных периоральных компартментов. В свете достигнутых эстетических улучшений, связанных с использованием аутологичной трансплантации жировой ткани в периоральной области, эта хирургическая опция должна быть основным компонентом глобального омоложения лица при выполнении ритидэктомии.
Введение
В последнее время появилась методика трансплантации аутологичной жировой ткани для лечения возрастных изменений лица. Старение лица - это не просто проблема кожи; все ткани лица (кожа, жировая и костная ткань) изменяют свои свойства с возрастом и, следовательно, все вместе способствуют старению [1-3]. Имеется много факторов, способствующих возрастным изменениям лица, хотя не все из них представляются полностью понятными [4,5]. Так, со временем истончение эпидермиса и потеря коллагена способствуют потере эластичности кожи лица. Этот процесс в сочетании с потерей лицом прежних объемов, опусканием лицевых структур и мышечным натяжением в конечном счете приводит к появлению заметных морщин [6]. Даже если пациенты прибавляют в весе, Lambrosв своей работе продемонстрировал наличие т.н. «дефляционных волн» в специфических областях лица, возникающих с возрастом [7, 8]. Это понимание превратило искусство омоложения кожи лица из простой подтяжки и натяжения кожи в более сложную техническую процедуру «лифт-энд-фил», которая основана на топографии лица [9,10].
Подробные анатомические анализы позволили нам по-новому взглянуть на истинные поверхностные и глубокие компартменты лица. Лицевой жир не состоит из однородной сливающейся массы, а включает сильно разграниченные глубокие и поверхностные компартменты, разделенные различными барьерами и глубиной. Эти компартменты разделены фасциальными оболочками, которые возникают из поверхностной фасции, проникают в дерму кожи [11] и являются основой для различных фенотипов внешнего вида лица [12, 13]. Понятие «топографическая карта», введенное Rohrichи соавт., указывает на точное местонахождение, глубину и масштабы лицевого дефляционного рисунка каждого пациента, что позволяет хирургам индивидуализировать процесс омоложения кожи лица в соответствии с потребностями пациента [10].
В периоральной области присутствуют различные поверхностные жировые компартменты, при этом данная зона лица является его фундаментальным эстетическим компонентом, который помогает выразить эмоции, страсть, молодость и силу. Основной чертой эстетически идеальных губ является красная кайма губ/кожная граница с утолщенными вздутыми, фильтральными столбчатыми структурами, выступающими вперед и имеющими достаточный объем, а также со слегка приподнятыми комиссурами [14]. На рисунке 1 показаны эти эстетические особенности, а также геометрические пропорции идеальной губы [15].
Рисунок 1. Схематическое изображение анатомических ориентиров губы. Слева: периоральная поверхностная анатомия (синий цвет) с границами между ними (зеленый цвет). Справа: ориентиры, выделяемые на срединной линии (черный цвет) и выделяемая высота (красный цвет). sn – субназальная точка; ls - верхняя лабиальная точка; st – ротовая точка. Эти точки служат ориентирами для важных вертикальных измерений: фильтральной высоты и лабиальной высоты. Соотношение этих компонентов - фильтральной высоты, разделяемой лабиальной высотой, является надежным показателем нормы. (Печатается с разрешения автора из RaphaelP, HarrisR, HarrisSW. Analysis and classification of the upper lip aesthetic unit. Plast Reconstr Surg. 2013;132:543–551).
С возрастом губы становятся тонкими и теряют четкость белого валика (тонкая полоска светлой кожи, окружающая снаружи красную кайму губ) и фильтральных колонн; подкожный жир атрофируется, что делает видимыми мелкие морщинки [16]. Потеря объема губ и поддерживающих их тканей подчеркивается увеличением глубины носогубных складок и марионеточных линий. Целью периорального омоложения является обратное развитие этого процесса и восстановления более молодого внешнего вида путем процедуры лифтинга и заполнения жировых компартментов.
Заполнение глубоких лицевых компартментов с использованием различных филлеров не является новой концепцией. Биоинженерные филлеры уже довольно успешно используются для периорального увеличения мягких тканей [17,18], однако могут возникать осложнения, в том числе гранулемы, узелки, кисты и асимметрия [16]. Согласно данным последних исследований, показано, что аутологичная трансплантация жировой ткани в глубокие компартменты лица является серьезным дополнением к восстановлению объема лицевых структур во время выполнения ритидэктомии и идеальной альтернативой биоинженерным филлерами, поскольку используется аутологичная ткань [19]. Rohrichи соавт. наблюдали 100 пациентов, перенесших процедуру подтяжки лица с последующей пересадкой жира в глубокие компартменты. Эта техника «лифт-энд-фил» успешно обеспечивает объемное увеличение скуловой области, тем самым увеличивая переднюю выступающую часть лица, уменьшая носогубные складки, корригируя V-образную деформацию и придавая помолодевший внешний вид щекам. Кроме того, аутологичные филлеры имеют преимущество в виде небольшой стоимости, постоянства эффекта, использования собственной ткани каждого пациента и потенциальной возможности омоложения стволовыми клетками вышележащих участков кожи.
Будучи не в состоянии уменьшать морщины непосредственно в периоральной области, ритидэктомия без адъювантной терапии показывает более худший результат и оставляет после себя признаки старения. Чтобы успешно бороться со всеми компонентами уменьшения объема лицевых структур у пациентов с возрастными изменениями кожи лица, необходимо воздействовать на периоральные поверхностные компартменты. Идеальное периоральное омоложение требует проведение лифтинга с последующей возможной шлифовкой любых глубоких вертикальных морщин. Для омоложения лица в области периоральных поверхностных жировых компартментов успешно используются различные филлеры и средства для шлифования морщин; [16] однако после проведения нескольких исследований была оценена эффективность аутологичной трансплантации жировой ткани в эти области. В результате был сделан вывод о том, что подобные манипуляции в поверхностных жировых компартментах могут повысить эстетическое восприятие периоральной области. Это исследование является крупнейшим в данной серии на сегодняшний день для оценки эффективности аутологичной пересадки жировой ткани в периоральные поверхностные компартменты с целью омоложения лица.
Пациенты и методы
Ретроспективный обзор медицинских карт был проведен на базе утвержденного институционального обзора пациентов, которым в период с 2000 по 2014 гг. была выполнена индивидуализированная ритидэктомия одним и тем же хирургом. Были идентифицированы пациенты, которым выполнялась аутологичная трансплантация жировой ткани в поверхностные периоральные жировые компартменты; пациенты, которым не выполнялась аутологичная трансплантация жировой ткани, относились к контрольной группе. Контрольная группа была рандомизирована без выполнения предварительного скрининга. Пациенты, которым в периоральную область вводили вспомогательные биоинженерные филлеры в прошлом году, были исключены из исследования, как и пациенты, которым параллельно выполнялась лазерная шлифовка кожи. Все пациенты наблюдались, в среднем, в течение 1 года. Три независимых наблюдателя рассмотрели предоперационные и послеоперационные снимки. Была использована модифицированная шкала Фитцпатрика для оценки морщин [20] в диапазоне от 0 до 3 баллов. Она применялась следующим образом: нет морщин - 0 баллов; мелкие морщинки - 1 балл; умеренные морщины - 2 балла; глубокие морщины - 3 балла. На рисунке 2 изображен пациент до операции в каждой подгруппе модифицированной шкалы оценки морщин по Фитцпатрику. Также оценивалась частота возникновения осложнений после проведения процедуры трансплантации жировой ткани. Полученные данные затем подвергли статистическому анализу с использованием парного критерия Стьюдента.
Рисунок 2. Примеры модифицированной шкалы оценки морщин по Фитцпатрику. Верхний ряд - нет морщин (0 баллов); второй ряд - мелкие морщинки (1 балл); третий ряд - умеренные морщины (2 балла); нижний ряд - глубокие морщины (3 балла).
В подгруппе аутологичной трансплантации жира жировую ткань собирали из медиальной части бедра или центральной части передней брюшной стенки с помощью шприца емкостью 10 см3 и канюли 14G. Увлажняющий раствор при этом не использовался. Аспирированный жир центрифугировали при 1200 оборотах в минуту в течение 3 минут с последующим удалением масляной жидкости и крови. Примерно от 1 до 2 см3 концентрированного жира было трансплантировано в каждый периоральный поверхностный компартмент с использованием 1,5-дюймовой иглы 22G и шприца емкостью 1 мл [10]. Игла вводилась в верхний и нижний поверхностный периоральный компартмент, а жировую ткань вводили веерным способом; вводимый жир массировали вручную с целью равномерного распределения. Внутримышечно не выполнялось никаких инъекций. Кроме того, в латеральные периоральные компартменты вводили аутологичный жир также путем аналогичного веерообразного распределения, чтобы создать гладкую область латерального перехода и достигнуть центрального и радиального трехмерного расширения губ. [см. видео из 1-го цифрового справочного контента, который демонстрирует инъекции жира в левые поверхностные периоральные компартменты, выполненные при проведении индивидуальной ритидэктомии; тот же метод применялся и в правой периоральной области (не продемонстрирован). Повязки на периоральную область не накладывали и никакого специфического послеоперационного ухода за полостью рта не выполнялось. У всех пациентов выполнялась только одна процедуру аутологичной трансплантации жировой ткани в периоральную область во время выполнения ритидэктомии без проведения каких-либо последующих процедур.
