Профессиональная косметика и материалы для эстетической медицины

Совершать покупки могут только салоны красоты и дипломированные специалисты

Бесплатный номер

8-800-700 33 62

Ежедневно с 8 до 18 ч (сб-вс с 9 до 16) время московское
Ваша корзина
Корзина пуста!

Практические клинические протоколы по выявлению, скринингу и последующему наблюдению за лицами с высоким риском развития первичной меланомы кожи: систематический обзор ЧАСТЬ 2

Авторы: К.Г. Ваттс, М. Диенг, Р.Л. Мортон, Г.Д. Манн, С.В. Мензис, А.Е. Каст
Источник: Британский дерматологический журнал. 2015; 172 (1): 33-47.
Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.
 
 
 

Идентификация факторов риска

Почти во всех (32 из 34) КПДЛ утверждалось, что некоторые группы населения имеют повышенный риск развития меланомы; однако ряд факторов риска, указанных в КПДЛ по основным принципам диагностики и лечения меланомы кожи существенно различается (от 0 до 17).

Эти факторы риска выпадают у четырех учетных групп, которые можно объединить в следующие категории: невусы; другие фенотипические особенности, такие как светлая кожа; ультрафиолетовое (УФ) облучение; и прочие группы (например, наличие в анамнезе у пациента меланомы, положительный семейный анамнез с наличием меланом у родственников, редкие генетические заболевания и иммуносупрессия). Определялся широкий спектр терминологии, используемой для описания факторов риска от общего к частному: например, термин «множественные невусы» были описаны как «много родинок»,' «повышенное количество невусов» 'или' «более 50 или 100 невусов». В то время как ультрафиолетовое облучение было процитировано в большинстве КПДЛ в качестве важного фактора риска, в 12 КПДЛ [13-24] в качестве фактора риска указывалось посещение соляриев, расположенных в помещениях (табл. 1).

Мы исследовали факторы риска меланомы в регионе и уточняли, какие из факторов риска определялись в более чем 50% КПДЛ (рис. 2). Множественные невусы, диспластические невусы, фототипы кожи I или II по Фицпатрику [25] и семейная история преобладали во всех КПДЛ. Европейские рекомендации отличаются от КПДЛ Северной Америки и Южного полушария, поскольку они включают в себя историю прерывистого воздействия солнца, как фактора риска; большинство (75%) КПДЛ из Южного полушария включают актиническое или солнечное лентиго (которое является результатом хронического воздействия солнечного излучения).

Рисунок 2. Географический регион в качестве основы для классификации факторов риска.

Наиболее часто упоминаемые факторы риска меланомы отмечены в порядке, определенном, по меньшей мере, в половине КПДЛ из Северной Европы (синий), Центральной Европы (фиолетовый), Северной Америки и Канады (зеленый) и Южного полушария (красный). Страны, не имеющие опубликованных КПДЛ по принципам диагностики и лечения меланомы, отвечающих критериям для включения в систематический обзор, обозначены серым цветом.

Определение групп высокого риска

В то время как в большинстве упомянутых КПДЛ упоминаются факторы риска, в 25 (73%) протоколах рекомендуется проводить оценку риска развития меланомы. Из них в 20 протоколах определяются группы риска, что означает оценку риска развития меланомы [13, 14, 16, 18, 19, 21, 23, 24, 26-37]. Это описывается в контексте истории болезни и клинического обследования пациента или селекции пациентов для скрининга, с учетом конкретной ситуации или когда пациент поступает в больницу с подозрительным на меланому поражением кожи. Таблица S2 в приложении

http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает обзор принципов работы различных стран в области оценки уровня риска, применимого к отдельным лицам с высоким риском. Увеличение риска из-за наличия более чем одного фактора риска было описано в семи КПДЛ [13, 14, 20, 21, 23, 35, 37].

В шестнадцати (47%) клинических протоколах выделяется «повышенная» или «высокая» группа риска по сравнению с общей популяцией. В девяти КПДЛ [13, 14, 16, 21, 23, 24, 28, 31, 33] описано три уровня риска: средний, высокий и «очень высокий» или «крайний» риск; эти классификации высокого риска описаны в данных КПДЛ. В некоторых рекомендациях представлены сводные относительные риски для различных факторов, из них мы выбрали факторы, которые обозначили как имеющие относительный риск > 4, или «очень высокий» риск; эта точка отсечения была выбрана в соответствии с большинством рекомендаций, в которых представлены как относительные риски, так и категории риска, в результате чего относительный риск 1-4, как правило, классифицируется как «высокий», а относительный риск выше 4 как «очень высокой» риск. В целом, факторы риска, которым была присвоена самая высокая степень: носители мутации CDKN2A, наличие >100 невусов, наличие >5 атипичных невусов, наличие в семейном анамнезе большого количества случаев развития меланомы (т.е. родственников от 2-й до 31-й степени родства с подтвержденной меланомой) и наличие у пациента случаев меланомы в анамнезе.

 

Таблица 2. Факторы риска, дифференцированые в клинических протоколах в группы «высокого риска» и «очень высокого риска»a.

Страна

Руководство

Высокий риск

Очень высокий риск

Австралия и Новая Зеландия

Руководство австралийской рабочей группы онкологической сети по вопросам лечения меланомы. Пересмотренное издание (2008)13

Увеличение числа невусов

>100 невусов

Клинически атипичные невусы

>5 атипичных невусов

Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства)

Мутация CDKN2Aу членов семьи

Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

 

Наличие в анамнезе рака кожи немеланомного типа

 

Канада

Программа провинции Онтарио по уходу за онкологическими пациентам (2007)14

Множественны (50-100) невусы

>100 невусов

Один или более атипичный (диспластический) невус

>5 атипичных невусов

Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства)

Два или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства

Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

Наличие рака кожи в анамнезе

Веснушки

Иммуносупрессия по причине пересадки органов

Естественный рыжий или светлый цвет волос

> 250 процедур с использованием псоралена и ультрафиолетового излучения (ПУВА-терапия) для лечения псориаза

 

Лучевая терапия в детском возрасте

Нидерланды

Голландская рабочая группа по вопросам изучения меланомы (2013)21

Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

Семьи с высоким риском мутаций гена CDKN2A, связанного с меланомой и семейный атипичный синдром множественной меланомы бородавок

Рыжий цвет волос

Three or more melanomas, of which two are in 1st-degree relatives or three melanomas of which two melanomas occur in one individual and the affected persons are 1st-degree relatives

Наличие двух или более меланом, две из которых обнаружены у родственников 1-й степени родства или три меланомы, из которых две меланомы обнаружены у одного индивидуума, при этом пострадавшие лица имеют 1-ю степень родства

Веснушки

Родственника второй степени родства с лицами из CDKN2A-положительных семей

Актиническое повреждение кожи

>100 невусов

Светлый цвет волос

>5 атипичных невусов

 

Большой врожденный невус

 

Наличие рака кожи в анамнезе

Украина

Рабочая группа по созданию руководств (2014)24

Множественные невусы

Отягощенный семейный анамнез: три или более члена семьи с невусами или раком поджелудочной железы в анамнезе

Реципиенты органов

Отягощенный семейный анамнез: три или более члена семьи с наличием в анамнезе множественной первичной меланомы или фенотипа атипичной меланомы бородавок

Меланома в анамнезе

Врожденные невусы >20 см

Великобритания

Подразделение клинических стандартов Британской ассоциации дерматологов (2010)16

Увеличение числа невусов

Синдром атипичного невуса

Клинически атипичные невусы

Гигантские врожденные невусы >20 мм или >5% поверхности тела

Отягощенный семейный анамнез (по крайней мере, два случая меланомы)

Сильно отягощенный семейный анамнез (по меньшей мере, три случая меланомы)

Иммуносупрессия вследствие трансплантации органов

Сильно отягощенный семейный анамнез (три случая меланомы или рака поджелудочной железы)

Наличие меланомыв анамнезе

Наличие в анамнезе множественных меланом или рака поджелудочной железы

Краткие руководства (2007)33

Веснушки

>100 невусов

Рыжий цвет волос Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

Атипичные невусы

Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства)

Два или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства

Центр медицинской информатики Сауэрби в Ньюкасле (2011)31

> 50 невусов

>100 невусов

Рак кожи в семейном анамнезе

Сильно отягощенный семейный анамнез (по меньшей мере, три случая меланомы)

Иммуносупрессия

Несколько атипичных невусов

Наличие меланомы в анамнезе

Гигантские врожденные невусы >20 мм

Веснушки и рыжие волосы

 

Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

 

Шотландская межвузовская сеть по созданию практических руководств (2003)28

11–100 невусов >2 мм в диаметре

> 100 невусов >2 мм в диаметре

1–3 атипичных невусов

Четыре или более атипичных невуса

Отягощенный семейный анамнез (меланома у одного родственника 1-й степени родства)

Три или более случаев меланомы у родственников 1-й степени родства

Iили IIтип фоточувствительности кожи по Фицпатрику

Врожденные невусы >20 см

Наличие в анамнезе длительного периода солнечного воздействия

 

Наличие меланомы в анамнезе

 

Актинические лентиго

 

Светлые глаза

 

Светлая кожа

 

США

Национальный институт рака (2014)23

Множественные невусы

Носители мутации гена CDKN2Aи родственники 1-й степени родства

Иммуносупрессия после трансплантации органов

Пациенты с множественными атипичными невусами

Семейный анамнез

History of excessive sun exposure and previous skin cancer

Наличие в анамнезе чрезмерного воздействия солнечного излучения и рака кожи в анамнезе

aФакторы риска по данным девяти руководств, которые дифференцируют пациентов «высокого риска» и «очень высокого риска».

 

В то время как семейная история развития меланом была упомянута в 25 КПДЛ (73%), имели место разные определения данного термина. Генетическая предрасположенность, как правило, связанная с CDKN2A мутацией, была отмечена в восьми КПДЛ. [13,19,21-23,28-30].

 

Рекомендации в клинических протоколах по скринингу до установления диагноза меланомы

Таблица S3 в приложении http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает сводку принципиальных подходов из КПДЛ различных стран в области тактики проведения скрининга, применимой к отдельным лицам с высоким риском. Более чем в половине (58%) КПДЛ, предусмотрены рекомендации для скрининга на основе клинической оценки риска; в 11 (32%), предлагаются дополнительные рекомендации для лиц, подверженных более высокому риску [15, 17, 19, 20, 26, 27, 30, 35, 37-39] и в девяти КПДЛ даны рекомендации, включая временные интервалы проведения скрининга для групп с «высоким риском» и «очень высоким риском» [13, 14, 16, 21, 23, 24, 28, 31, 33]. Использование инструментальных методов для прогнозирования риска меланомы упоминается в двух КПДЛ, но их использование не рекомендуется, поскольку они требуют дальнейшей проверки [14 23]. В одном из КПДЛ рекомендуется ежегодно пересматривать историю семьи пациента с целью раннего выявления меланомы [23]. Большинство специалистов согласны с тем, что долгосрочный скрининг необходим для лиц с высоким риском кожной меланомы, особенно там, где генетическая предрасположенность была выявлена или подозревалась из-за значительно отягощенной семейной истории с наличием многочисленных родственников с меланомой [13, 14, 19, 21, 23, 35-37]. В двенадцати КПДЛ [13-16, 19, 21, 23, 31, 32, 35, 36, 40] указано, что скрининг должен быть основан на предварительной оценке риска (т.е. оценка риска развития меланомы демонстрируется при наличии известных факторов риска меланомы) с интервалами от 6 месяцев до 1 года [14, 15, 21, 30, 32, 35, 36] или «регулярной» частоты [13, 15, 19, 23, 31, 37], а в части КПДЛ рекомендуется «пожизненная» продолжительность скрининга [16, 31, 40].

В большинстве КПДЛ не обсуждался вопрос о генетическом тестировании, но среди тех специалистов, кто это сделал, было решено, что тестирование генов с высокой пенетрантностью следует проводить только в условиях научно-исследовательских центров или после оценки семейной истории наличия меланом у родственников [13, 21, 23, 28, 35] и там, где было обеспечение со стороны надлежащих служб поддержки [19, 30]. В шести вышеупомянутых КПДЛ подчеркивается актуальность семейной истории рака поджелудочной железы при генетическом тестировании или возможной необходимости динамического наблюдения с целью выявления рака поджелудочной железы у лиц с мутацией гена CDKN2A[13, 16, 19, 21, 23, 24]. Скрининг генов с низким уровнем риска в настоящее время не рекомендуется [13, 21, 23].

 

Мониторинг невусов

В тринадцати КПДЛ [13-15, 19, 21, 23, 24, 26, 27, 29, 32, 33, 35] обсуждалась возможность направления лиц с высоким риском развития меланомы к врачу-специалисту онкологу или дерматологу, а также клиническая тактика направления пациента в специализированную клинику. Рекомендации по мониторингу невусов варьировались от предоставления пациенту информационно-образовательного курса по распознаванию признаков меланомы [13, 24, 26] до необходимости 6-12-месячного мониторинга с применением дерматоскопии [18, 33, 36]. Дерматоскопия считается особенно полезной для мониторинга пациентов с диспластическими невусами [17, 19, 21, 24, 33, 38, 39, 41]. Применение дерматоскопии способствует ранней диагностике [41], улучшению диагностической точности [13, 18, 19, 21, 24, 26, 28-31, 37, 38, 42] и снижению соотношения между доброкачественными и злокачественными пигментными новообразованиями [13, 19, 21, 37, 39].

В большинстве КПДЛ (70%) обсуждалась необходимость специального обучения для использования дерматоскопии, что, как правило, не распространялось на ее клинические подтипы. Фотография всего тела и метод цифровой последовательной дерматоскопии (ЦПД) [43] относятся к двум наиболее часто применяющимся формам дерматоскопии. Фотография всего тела обычно обсуждалась в контексте тактики ведения пациентов с большим количеством диспластических невусов и, соответственно, с высоким риском развития меланомы [13, 19, 20, 23, 30, 37, 38]. Фотография всего тела применяется для раннего выявления поражений [13, 16, 19, 23, 37, 38].

Краткосрочный и долгосрочный мониторинги с использованием ЦПД были рекомендованы для улучшения диагностической точности за счет увеличения числа выявленных пигментных новообразований с соответствующими морфологических изменениями с течением времени, особенно при поражениях, не имеющих дерматоскопических особенностей злокачественных новообразований [13, 18, 21, 24, 27, 37-39, 44]. В некоторых КПДЛ рекомендовалось использование фотографий пигментных новообразований, чтобы документировать изменения в характеристиках данных неоплазий [14, 16, 17, 20, 21, 24, 31, 33, 37, 44]. Профилактическое удаление невусов не было рекомендовано ни в одном из клинических протоколов.

 

Рекомендации клинических протоколов по динамическому наблюдению после установления диагноза меланомы.

При обзоре последующей секции в КПДЛ было найдено меньше факторов риска для выявления лиц с высоким риском другого случая вторичной или последующего случая первичной меланомы по сравнению со скрининговыми КПДЛ, которые сосредоточены на выявлении первичной кожной меланомы (таблица 1).

В девятнадцати (55%) КПДЛ предыдущие меланомы были указаны в качестве фактора риска для развития первичной меланомы в будущем; в четырех (12%) КПДЛ эта особенность упоминается в качестве возможного риска [38, 41, 42, 45]. Целевой мониторинг также рекомендуется для людей с диспластическими невусами (32%) или с наличием меланом в семейном анамнезе (26%). В десяти (29%) КПДЛ имеются рекомендации, которые содержат более чем один фактор риска

Таблица S4 в приложении [13,15,19,30,32,35-37,40,46]http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/bjd.13403/asset/supinfo/bjd13403-sup-0001-TableS1-S5.docx?v=1&s=8d792dae41bacecfac956bc54e3f361b46019feb показывает свод правил КПДЛ в разных странах в отношении последующего динамического наблюдения после установления диагноза меланомы, и данные рекомендации применимы к отдельным лицам с высоким риском развития меланомы (таблица 1).

Как правило, в КПДЛ, в которых идентифицированы критерии высокого риска для последующей оценки, также даны рекомендации относительно последующих интервалов динамического наблюдения для этих групп. В пяти (15%) КПДЛ содержались общие рекомендации о том, что последующие интервалы динамического наблюдения должны быть основаны на оценке факторов риска развития первичной меланомы в дальнейшем [32, 35, 36, 40, 46]. Рекомендации для последующих интервалов динамического наблюдения, как правило, предназначены для всех пациентов [36, 37, 41, 45, 47]. Однако некоторые рекомендации были предназначены специально для группы лиц с высоким уровнем риска, также имеются положения о дополнительном «регулярном» [13, 39] и/или «на протяжении всей жизни» динамическом наблюдении [32, 36, 37]. В рекомендациях КПДЛ не всегда имела место четкая дифференциация между риском развития второй первичной меланомы и риском рецидива.

Читать продолжение




Расскажите друзьям и коллегам:



Статьи зарубежных авторов переведены компанией "Делис". Активная ссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.