Заказать звонок
Авторы: Pramit S Malhotra, MD, MS; Обзор
История
Ботулинический токсин - это хорошо известный всем клиницистам смертельный яд, продуцируемый бактерией Clostridiumbotulinum. Только в течение последних 2 десятков лет проявилось новое клиническое применение для этого токсина. Первоначально ботулинический токсин применяли для лечения косоглазия, однако в настоящее время показания для применения препарата значительно расширились. В настоящее время Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило несколько показаний для применения ботулинического токсина А, в том числе блефароспазм, косоглазие, цервикальная дистония, хроническая мигрень, гипергидроз подмышечной области, спастичность верхних конечностей, недержание мочи и эстетическое улучшение глабеллярных морщин. Список показаний продолжает расти, в том числе и не по прямому использованию этого продукта. Смотрите пример на рисунке ниже.
Инъекции в лобную мышцу.
Общие клинические применения
В настоящее время ботулинический токсин наиболее часто используется для коррекции гиперфункциональных линий. Ранее гиперфункциональные линии были источником сильного беспокойства у людей, которые страдали ими. Наличие таких линий у человека приводило к неверному истолкованию выражения лица, окружающие считали, что пациенты испытывают гнев, беспокойство, страх или усталость. В прошлом в арсенале лицевых пластических хирургов имелись только хирургические варианты их коррекции. Хирургические процедуры часто приводят к минимальному улучшению и подвергают пациента рискам, связанным с хирургическим вмешательством. Инъекции ботулинического токсина А дают возможность корректировать гиперфункциональные линии с минимальными болевыми ощущениями. К 3-м наиболее распространенным местам для инъекций относятся: глабеллярная область, периорбитальные морщины и область лба.
Для повышения образовательного уровня пациентов им можно продемонстрировать центр, где выполняются подобные косметологические процедуры, а также непосредственно инъекцию Ботокса®.
Патофизиология
Причины возникновения гиперфункциональных линий
Гиперфункциональные линии возникают в результате сокращения подлежащей лицевой мускулатуры. Лоб - это комплекс лобных мышц, включающих волокна мышцы гордецов (m. procerus), мышцы, сморщивающей бровь, мышцы, опускающей бровь и круговой мышцы глаз. Лобная мышца, ответственная за выражение удивления, действует непроизвольно и отвечает за подъем бровей и является мышцей, которая в первую очередь отвечает за возникновение горизонтальных морщин. Дряблость мягких тканей лба и периорбитальной области вызывает птоз бровей и рефлекторное сокращение лобной мышцы, чтобы восстановить положение бровей, что также может усугублять лобные морщины. Лечение этих морщин Ботоксом® может увеличить птоз бровей.
Лобная мышца также может отвечать за хмурое выражение лица. Однако, основным элементом, ответственным за появление хмурого выражения лица является мышца, сморщивающая бровь. Нормальной функцией этой мышцы является приведение бровей, в результате чего брови перемещаются медиально и книзу. Хроническое сокращение мышцы, сморщивающей бровь, приводит в результате к появлению глубоких вертикальных гиперфункциональных линий между глазами, иногда называемых глабеллярными морщинами. Мышца, опускающая бровь, тянет медиальную часть брови книзу и медиально. Последняя мышца из этой группы - мышца гордецов - покрывает корень носа. Сокращение этой мышцы приводит к появлению горизонтальных морщин у корня носа.
Анатомия гиперфункциональных линий у орбиты глаза сложная. Сокращение круговой мышцы глаза в первую очередь отвечает за клинически проявление периорбитальных морщин по типу «гусиной лапки». Круговая мышца глаза граничит латерально вверху с волокнами лобной мышцы и медиально с мышцей, поднимающей веки. Инъекции в этой области требует специальных знаний расположения примыкающей орбитальной вены, что позволит избежать возникновения синяков.
Фармакология
Бактерия Clostridium botulinum продуцирует 7 различных токсинов, которые обозначаются буквами от А до G. Все 7 токсинов отличаются по антигенному составу; клиницистам наиболее известен токсин А. Ботулинический токсин А (Ботокс®) вызывает паралич путем ингибирования высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях. Это достигается в 3 этапа. Вначале токсин связывается с нервом. Затем токсин проникает в нерв, после чего расщепляется внутренними протеолитическими ферментами. Именно побочные продукты деградации служат препятствием для нормального процесса слияния пузырьков с плазматической мембраной. Это приводит к ингибированию экзоцитоза ацетилхолина.
До наступления полного эффекта действия токсина требуется 24-72 часа, что отражает время, необходимое для разрушения синаптосомальной связи. В очень редких случаях у некоторых лиц до полного наступления эффекта проходит более 7 дней. Доза токсина определяется как 1 стандартная единица, которая равна количеству инъецированного препарата, необходимого для умерщвления 50% мышей линии Swiss-Webster.
Эффект ботулинического токсина длится 8-12 недель. Как правило, на 10-й неделе пациенты начинают отмечать постепенное исчезновение эффекта инъекции.
Показания
Показания к инъекции Ботокса®, применяемые на сегодняшний день, включают:
• Гиперфункциональные линии
• Гемифациальный спазм
• Синкинезия после паралича лицевого нерва (паралич Белла)
• Блефароспазм
• Судорожная дисфония
• Косоглазие
• Цервикальная дистония
• Синдром Фрея
• Aхалазия
• Гипергидроз
• Слюнотечение
• Мигрень
• Недержание мочи
• Спастичность конечностей
Противопоказания
Противопоказания к инъекции Ботокса® включают такие состояния, как:
• Беременность
• Лактация
• Реакции на токсин или альбумин в анамнезе.
• Наличие в анамнезе заболеваний двигательных нейронов (например, миастения, синдром Итона-Ламберта, невропатия)
• Возраст младше 12 лет
• Инфекция в месте инъекции
• Совместное назначения с аминогликозидами может усиливать паралич (относительное противопоказание)
Лечение и руководство
Отбор пациентов
Несколько проспективных исследований, выполненных Блитцером и соавт. и Прибыткиным и соавт., показали эффективность инъекции ботулинического токсина для лечения гиперфункциональных линий [1, 2]. По результатам проведенных исследований были выделены некоторые характеристики успешно пролеченных пациентов. Так, идеальные пациенты имеют тонкую кожу, мелкие морщинки, линии, которые усугубляются сокращением мышц и гиперфункциональные линии, которые могут расправляться пальцами. Блитцер и соавт. описывают тест разглаживания глабеллярных морщин, в котором врач разглаживает гиперфункциональные глабеллярные морщины, чтобы представить, какую пользу может принести инъекция ботулинического токсина.
Кандидатами, получающими минимальное улучшение от инъекции ботулинического токсина, являются лица, прошедшие тест разглаживания глабеллярных морщин, лица с наличием в анамнезе операции вблизи области введения токсина, лица с толстой кожей или глубокими дермальными рубцами и лица с актиническими изменениями кожи. Фациальные линии в результате потери кожной эластичности, связанной со старением, вряд ли будут реагировать на инъекции ботулинического токсина. Для этих областей более уместно рассматривать инъекционные наполнители, которые разглаживают статические морщины.
Лечение
Перед процедурой тщательно собирается анамнез (в том числе предшествующие хирургические операции на лице) и выполняется обзор препаратов. Особое внимание следует уделять пациентам с противопоказаниями, как обсуждалось ранее. Может выполняться фотосъемка лица, но это делается не всегда. Фотосъемка выполняется крупным планом в области косметологического вмешательства, а также выполняется фотосъемка всего лица. Фотографии выполняются как в покое, так и при сокращении мышц.
Физическое обследование концентрируется на выявлении предшествующих участков, на которых выполнялись хирургические манипуляции, оценке толщины кожи и качестве кожи. Исследователь Ahnи соавт. отметили, что для пациентов с более толстой кожей часто требуется введение более высоких доз ботулинического токсина [3]. Кроме того, отмечается реакция гиперфункциональных линий на сокращение мышц, а также способности расправления этих линий при выполнении теста разглаживания. Пациентам с более крупными мышцами, например, мужчинам, также требуются более высокие дозы Ботокса®. Последующие фотографии выполняются через 3-4 недели после инъекции.
Ботулинический токсин (Ботокс®) поставляется в сухом льду и должен храниться в замороженном виде при температурах ниже -4 ° С. Он поставляется в емкости 100 единиц. Одна единица действия определяется как средняя летальная доза для мышей. Средняя летальная доза в организме человека составляет 3000 единиц. Токсин обычно разводят 2,5 мл 0,9% нестерильного физиологического раствора, создавая концентрацию 40 единиц/мл.
Каррутерс и соавт. в своей работе отмечают, что члены комиссии одобрили использование хранящегося физраствора [4]. Для инъекций используют инсулиновый шприц с иглой диаметром № 30G. В инсулиновом шприце во втулке раствор не остается. Некоторые врачи переходят на иглы 32G, которые демонстрируют лучшую переносимость у пациента.
Площадь инъекции можно покрыть слоем местного анестетика (например, эвтектическая смесь местных анестетиков [EMLA]) или можно анестезировать с помощью льда. Затем раствор выдерживают до 4-х часов в холодильнике между инъекциями, в соответствии с инструкцией производителя. Хексел и соавт. провели слепое мультицентровое исследование и показали, что восстановленный Ботокс® сохранял свою эффективность на срок до 6 недель при хранении при температуре 4 °С [5].
В результате исследований Блитцера и соавт. и Каррузера и соавт., а также консенсусной группы Ботокс® разработаны следующие рекомендуемые дозы ботулинического токсина: [1, 4]
Лоб
Для этой области достаточная доза составляет 10-30 МЕ. Пациента инструктируют в отношении проблемной области, чтобы продемонстрировать примерное местоположение гиперфункциональных мышц. Инъекции разделяются на введение токсина в дозе от 2 до 4 МЕ. Большинство авторов рекомендуют все инъекции выполнять на расстоянии не менее 1 см выше воображаемой линии, проведенной горизонтально между средними частями бровей, чтобы избежать птоза бровей. Воображаемая вертикальная линия проходит через зрачок для воспроизведения опорной точки.
Первую инъекцию в дозе 3 МЕ выполняют на 1,5 см выше верхнего костного орбитального края по этой воображаемой линии. Вторую инъекцию в дозе 3,0-3,5 МЕ вводят в точке на 1,5 см выше и 1,5 см латеральнее точки выполнения первой инъекции. Последняя инъекция в той же дозе вводится на 1,5 см выше и 1,5 медиальнее точки введения первой инъекции. По сути, инъекции выполняются в форме буквы V. Такой же порядок инъекций повторяется на противоположной стороне. Затем выполняется разглаживание инъецированного материала в направлении от орбиты (см. рисунок ниже).
Инъекции в лобную мышцу.
Глабеллярная область
Эта область может быть разделена на 2 зоны. Первой зоной является верхняя латеральная, она управляется мышцей, сморщивающей бровь. Эта мышца отвечает за появление вертикальной морщины между бровями. В каждую мышцу вводят 10 МЕ ботулинического токсина следующим образом: доза 5 МЕ вводится в медиальную часть мышцы вблизи ее начала, и 5 МЕ вводится в среднюю часть мышечного брюшка (см. рисунок ниже).
Инъекции в мышцу корругатор
Центральная и нижнемедиальная области составляют вторую зону, они управляются мышцей гордецов и мышцей, опускающей бровь. Эти мышцы отвечают за горизонтальные глубокие морщины у корня носа. Инъекцию в дозе 6 МЕ выполняют в середину брюшка мышцы гордецов в точке, располагающейся немного кнаружи от средней линии (примерно 7 мм) на уровне верхнего орбитального края. Такая же инъекция выполняется на противоположной стороне. Затем анатоксин в дозе 3 МЕ вводится в мышцу, опускающую бровь, в точке, находящейся примерно на 1 см выше медиального сухожилия угла глазной щели (см. рисунок ниже). И в такой же дозе 3 МЕ инъекцию выполняют на противоположной стороне. Большое внимание следует уделять глубине введения: раствор нельзя вводить слишком глубоко, так как введение Ботокса® в орбиту вызывает парез глазодвигательных нервов.
Инъекции в мышцу гордецов
Периорбитальные гусиные лапки: На каждой стороне вводят дозу 12 МЕ. Инъекции разделятся на дозы по 3 МЕ каждая. Используя правый глаз пациента в качестве образца, точка первой инъекции области находится приблизительно на 1 см латеральнее бокового угла глазной щели по внешней части костного орбитального края. Точка введения находится примерно в позиции 10-часов в области круговой мышцы глаза (некоторые авторы считают, что это инъекция обеспечивает «химический» подъем брови на несколько миллиметров в ее латеральной части). Затем выполняют следующую инъекцию в дозе 3 МЕ в точке на половине десятого. Точки последних 2-х инъекций размещают на половине девятого и половине восьмого (см. рисунок ниже). Еще раз напоминаем, Ботокс® следует вводить за пределами края глазницы, чтобы избежать появления интраорбитальных осложнений.
Инъекции в области орбитальной мышцы / периорбитальной гусиной лапки.
Носогубная область: Инъекции в этой области вызывают определенные проблемы и смешанные результаты. Инъекции в дозе 2-3 МЕ для паралича мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, выполненные под контролем электромиографии (ЭМГ), демонстрируют определенный успех. Тем не менее, мед. центр, где работают авторы данной статьи, не применяют ботулинический токсин в этой области из-за появления осложнений в виде пареза верхней губы.
Платизма: платизмальные тяжи можно лечить путем непосредственного введения ботулинического токсина в соответствующий тяж. После визуальной идентификации тяжа, ботулинический токсин в дозе 5 МЕ можно вводить на расстоянии 1 см - 3 см друг от друга вдоль вертикальной линии, созданной платизмой. Некоторые авторы считают, что эти области более пригодны для хирургического лечения.
Электромиографический мониторинг
Исторически сложилось так, что некоторые авторы выполняют свои инъекции под контролем ЭМГ мониторинга. Эта техника предполагает использование специальной ЭМГ иглы диаметром 27G(1,5 дюйма) с политефлоновым покрытием, соединенной с ЭМГ рекордером зажимом «крокодил». Пациента просят сократить мышцу. Инъекция вводится в той точке, где регистрируется максимальное выявленное значение ЭМГ. Этот метод гарантирует, что инъекция вводится именной в ту части мышцы, которая в большей степени способствует появлению гиперфункциональных линий лица. Когда эти инъекции стали рутинной методикой, многие центры получили удовлетворительные результаты без ЭМГ контроля. Многие врачи используют вместо легкодоступных игл 30Gинсулиновый шприц.
Повторные инъекции
Если у пациента исходная инъекция оказалась мало эффективной, через 1 неделю после первой инъекции может быть выполнена повторная инъекция. Однако, с практической точки зрения, наиболее приемлемо возвращаться в клинику через 2-3 недели. Для повторной инъекции ботулинический токсин вводят в дозе 2,5-5 МЕ. Стратегии повторных инъекций все еще разрабатываются. Если пациент удовлетворен результатом, следующий визит в клинику назначается через 2-3 месяца или при требовании нового лечения.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением является временный паралич рядом лежащей лицевой мускулатуры. Примерно у 1% пациентов может наблюдаться временный птоз верхнего века или птоз брови; наиболее проблемным осложнением для пациента является птоз верхнего века. Он связан с проникновением ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко. Птоз обычно длится 2-6 недель. Его можно лечить с помощью апраклонидина (Иопидин, Алкон). Это альфа-адренергический агент, который стимулирует мышцу Мюллера и сразу поднимает верхнее веко. Это лечение обычно поднимает веко на 1-3 мм. Лечение 1-2 капли 3 раза в день продолжается до устранения птоза.
Могут наблюдаться синяки, особенно если повреждается небольшая вена или пациент принимает аспирин, витамин Е или НПВС. В идеале пациенты должны прекратить прием эти препаратов за 2 недели до процедуры. После инъекции Ботокса® могут появиться головные боли. Однако, в одном исследовании, выполненном Каррутерсом и соавт., частота появления головных болей не превышала таковую, наблюдаемую в группе плацебо [6]. Полагают, что они возникают из-за травмы, вызванные самой инъекцией, а не из-за действия токсина. Действительно, инъекции ботулотоксина являются чрезвычайно безопасными. На сегодняшний день не было выявлено никаких существенных долгосрочных опасностей от инъекции ботулинического токсина по сравнению с группой плацебо.
Будущее метода
Популярность инъекций Ботокса® не имеет себе равных в косметической хирургии. Использование и сфера применения ботулинического токсина с каждым годом увеличивается. Пациенты отмечают высокую степень удовлетворенности процедурой. Современные исследования фокусируются на использовании Ботокса в качестве дополнения к несметному числу хирургических и аблативных процедур.
Ботулинический токсин А использовался в значительных количествах в течение 20 лет. Его инъекции оказались чрезвычайно безопасной стратегией для селективной индукции паралича мышц.
