Омоложение периоральной области: восстановление привлекательности у стареющих женщин с помощью минимально инвазивных процедур

Периоральные мышцы расположены в несколько слоев. Круговая мышца рта переплетается с периоральными мышцами, которые влияют на активную речь, улыбку и свист. В области верхушки волокна мышцы, поднимающей верхнюю губу, проникают в верхнюю губу и круговую мышцу рта. Латерально мышца, поднимающая угол рта, и обе скуловые мышцы проникают в верхнюю губу. Мышца смеха и мышца, опускающая угол рта, входят в угол рта. Мышца, опускающая угол рта, является наиболее поверхностной мимической мышцей. В нижнюю губу проникает мышца, опускающая нижнюю губу и подбородочная мышца, которая также проникает в дерму подбородка. Обе переплетаются с волокнами подкожной мышцы шеи. Периоральные мышцы иннервируются от различных ветвей скулового и щечной ветви лицевого нерва (скуловые мышцы, мышца, поднимающая угол рта, мышца, поднимающая верхнюю губу и часть круговой мышцы рта) и краевых ветвей лицевого нерва (часть круговой мышцы рта, мышца, опускающая угол рта, подбородочная мышца) [10].

 

В периоральной области расположены поверхностные жировые отложения. Щечные отложения выше нижней челюсти и носогубные отложения могут оказывать влияние на боковую поверхность верхней губы и на углы рта [11]. Лицевой жир располагается в глубоком и поверхностном слоях. Для периоральной жировой ткани характерно расположение глубоко ниже подбородочной мышцы и круговой мышцы рта, в отличие от небольших долек поверхностного жира губ. В переходной зоне губ становится виден самый передний край глубокой жировой ткани, расположенной под мышцами [12]. Исследования на трупе [13] периоральных мягких тканей продемонстрировали, что в липоматозной области отсутствует выраженный связочный аппарат. В периоральной возвышенности, имеющей подлежащие мелкие трабекулярные фиброзные септы, определяются отдельные жировые тканевые отложения. С возрастом кожа в этой области становится липодистрофичной и провисающей [13].

 

Глубокие жировые депо расположены под марионеточными линиями. Поскольку эти депо окружены удерживающими связками (уплотнения фиброзной ткани), это может повлиять на объемные процедуры [14]. В губном желобке наблюдается компартментация жировых отложений благодаря тонким мембранам, построенным в соответствии с его сосудистой анатомией [15].

 

Сенсорная иннервация кожи периоральной области осуществляется из ветвей подглазничного нерва (верхняя губа и губной желобок), щечного нерва (угол рта), а также подбородочного нерва (нижняя губа и подбородок) [10].

 

Нет никаких сомнений в необходимости использования проверенных оценочных шкал для измерения последствий старения и объективных оценок терапевтических испытаний. Carutthers и соавт. разработали 5-балльную оценочную фото-числовую шкалу губ, шкалу полноты губ (LFS) [16]. Рекомендуется проводить отдельные оценки для верхней и нижней губы. Варианты, доступные в результате проведения оценки: очень тонкие (0 баллов), тонкие (1 балл), умеренно толстые (2 балла), толстые (3 балла) и полные (4 балла) губы [16].

Та же группа международных экспертов разработала проверенную оценочную шкалу для меломентальных складок - оценочную шкалу марионеточных линий [17]. Согласно 5-балльной фото-числовой шкале видимые складки могут отсутствовать (0 баллов), видимые складки с небольшим углублением (1 балл), умеренно глубокие складки, не видимые при растяжении кожи (2 балла), очень длинные и глубокие складки (3 балла) и чрезмерно длинные и глубокие складки (4 балла) [17].

 

Недостатком обеих систем классификации является то, что они не затрагивают динамические движения данной области. В обычной жизни это имеет первостепенное значение. Существуют другие системы классификации нарушений в периоральной области, однако их подробное обсуждение не является главной темой настоящего обзора [15, 16].

 

Дермальные филлеры могут быть разделены на временные и постоянные. В этой статье мы остановимся на временных филлерах на основе гиалуроновой кислоты (ГК) с поперечными связями. Этот тип наполнителя состоит из двухфазных филлеров (частицы) и монофазных филлеров (только гель) [17].

 

Инъекционная техника зависит от вида филлера, области инъекции и предпочтений врача и пациента. Для уменьшения боли, вызванной инъекцией и введением филлера, применяются местные анестетики или блокада нерва. Некоторые филлеры уже содержат лидокаин для уменьшения боли, сопровождающей процедуру инъекции. Можно использовать либо технику многократного прокола, либо технику пронизывания. Последняя нуждается в меньшем количестве уколов иглой. Введение филлера может быть выполнено ретроградно или антеградно. Диаметр иглы зависит от выбора филлера. Для многих филлеров на основе ГК используются иглы диаметром 27-30 Ga. Некоторые исследователи предпочитают использование канюль. Инъекции следует выполнять замедленным образом, чтобы уменьшить боль, кровоподтеки и риск возникновения осложнений. Холодные компрессы до и после процедуры уменьшают дискомфорт, а также снижают риска появления отеков и болезненности. Для увеличения объема губ филлер на основе гиалуроновой кислоты часто размещается недалеко от границы красной каймы губ. Наиболее частыми побочными эффектами являются кровотечение, образование узелков и временный отек [18]. Гиперкоррекцию и лишние узелки можно легко исправить с помощью инъекции гиалуронидазы, что является большим преимуществом по сравнению с использованием филлером на основе других материалов [19].

 

Неаминально стабилизированная гиалуроновая кислота ([NASHA] Рестилайн, Q-Med AB, Уппсала, Швеция) представляет собой филлер с частицами. Restylane Perlane (Q-Med) включает 10 000 частиц/мл. Juvederm (Allergan Inc, Ирвин, Калифорния, США), Belotero (Мерц Фарма ГмбХ и Ко, Франкфурт, Германия), Glythone (Пьер Фабр, Франция и Мерц Фарма ГмбХ и Ко) или Teosyal (Teoxane SA, Женева) являются монофазными филлерами. Филлеры также отличаются по концентрации ГК, технологии создания поперечных связей и реологическими свойствами [18, 20].

 

В открытом клиническом исследовании [21] монофазный филлер на основе ГК использовался у 50 пациентов женского пола (Juverderm Ultra, Allergan Inc) для увеличения объема губ. Улучшение измерялось согласно шкале полноты губ. Средний вводимый объем составил 1,6 мл. Более 90% исследователей и участников исследования были удовлетворены результатами. У 71% пациентов на 12-й неделе наблюдалось улучшение ≥ 1 класса по шкале полноты губ (LFS). Через двенадцать недель улучшение в области губ по-прежнему присутствовало у 56% пациентов [21].

 

В мультицентровом Европейском клиническом исследовании [22] 60 пациентов получали филлер Juvederm Vobella (Allergan) с гиалуроновой кислотой. Этот новый филлер создан на основе новой технологии под названием Vycross. В нем короткоцепочечные и длинноцепочечные ГК используются для укрепления поперечных связей без увеличения жесткости. Филлер Juvederm Vobella имеет модуль упругости G' около 160 Па, что ниже в сравнении с другими филлерами, такими как Juvederm Ultra или Restylane. Он создает нежный мягкий гель с концентрацией гиалуроновой кислоты 15 мг/мл. Средний вводимый объем составил 1,2 мл. Улучшение ≥ 1 класса по шкале полноты губ (LFS) наблюдалось у 98,3% пациентов в течение 3 месяцев и у 48,3% пациентов в течение 12 месяцев [22].

 

В двух исследованиях с использованием двухфазных филлеров, NASHA Restylane (Q-Med), включающих 180 и 1446 пациентов удовлетворенность результатами лечения в течение более 6 месяцев наблюдалась у 70% и 50,8% пациентов, соответственно [23, 24].

 

Отбор пациентов является одним из важнейших условий для обеспечения удовлетворительного эстетического результата. Медицинский анамнез важен для уточнения наличия аллергии, нарушения свертываемости крови, неврологических или аутоиммунных заболеваний, иммунодефицита или ятрогенной иммуносупрессии. Расстройства, включающие дисморфизм, не ограничиваются только молодыми пациентами. Таким пациентам не следует вводить филлеры. Следует принимать во внимание наличие рубцов и наличие в анамнезе операций в челюстно-лицевой области. Также следует принимать во внимание препараты и медикаменты безрецептурного отпуска, принимаемые пациентом [25].

 

Мимика лица изучается в покое и в движении. С увеличением возраста асимметрия лица станет более заметной. Важно учитывать состояние зубов. Полученные данные и варианты лечения следует обсудить с пациентом. Зеркальное и фотоизображение являются наиболее важными способами для определения того, что необходимо изменить у пациентов, чтобы прийти к лучшему внешнему виду.

 

Мы включили в исследование женщин старше 49 лет (N = 57) со средним возрастом 59,2 ± 7,9 лет (в возрасте от 50 до 84 лет). Всего было проведено 199 процедур. Средняя продолжительность наблюдения составила 38 ± 11,5 месяцев.

 

Мы использовали только монофазные филлеры (Belotero, Glytone или Juvederm), вводимые через иглы 27 или 30 диаметра. Среднее количество используемого филлера за одну процедуру составило 1,6 мл. Ботулинический токсин (Vistabel, Allergan; Bocouture, Merz) разводили в физиологическом растворе хлорида натрия в соответствии с рекомендациями производителя. Среднее количество единиц ботулинического токсина А (единиц ботокса) в периоральной области составило 12 ± 8 единиц.

 

Положение верхней губы модифицируется положением носогубных складок и жировых отложений щеки. Незначительного подъема верхней губы с улучшением эстетической привлекательности красной каймы губ можно достичь при помощи жидкостного лифтинга щек (рис. 2). Однако данная техника неприемлема при наличии очень тонких губ.

 

Рисунок 2. 55-летняя женщина с тонкими губами, тонкими периоральными линиями и удлиненным губным желобком

Примечания: (А) Оценка по шкале полноты губ составила 0 баллов (для верхней губы) и 1 балл (для нижней губы); оценка по шкале выраженности марионеточных линий – 1 балл. (B) После жидкого лифтинга щек с введением 2 мл Juvederm Voluma наблюдается значительное улучшение периоральной области. Марионеточные линии сгладились, а оценка по шкале полноты губ для верхней губы увеличилась на 1 балл. Вся периоральная область не затронута филлером. Этот пример подчеркивает важность носогубной жировой ткани для улучшения эстетической привлекательности верхней губы.

Введение филлеров вдоль красной каймы губ ослабляет выпуклость этой области и может улучшить состояние периоральных морщин (рис. 3). Предпочтительно применять мягкий филлер с более низкой жесткостью, даже если его прочность ограничена. Более жесткие филлеры уменьшают тонкие движения губ при разговоре, пении или улыбке. Несмотря на то, что у молодых женщин и женщин среднего возраста для улучшения периоральных линий используются небольшие количества ботулинического токсина А, мы не рекомендовали бы этот метод лечения пожилым пациентам. Внутренние и внешние процессы старения в конечном итоге приводят к ухудшению мимических линий, состояние которые не может быть исправлено при помощи ботулинического токсина.

 

Рисунок 3. 45-летняя женщина с тонкими губами и плоским губным желобком

Примечания: (А) До лечения оценка по шкале полноты губ составила 0 баллов (для верхней губы) и 1 балл (для нижней губы); по шкале оценки марионеточных линий – 0 баллов; (B) Объемное восстановление губного желобка и красной каймы губ путем введения 1 мл Juverderm ultrasmile; оценка по шкале полноты губ составила 1 балл (для верхней губы).

Потеря объема со стороны верхней губы часто ассоциируется с уплощением красной каймы и частичной потерей линии Купидона. Подкожная инъекция филлера вдоль желобка губ с применением инъекционной техники улучшает не только трехмерный внешний вид желобка губ, но и восстанавливает линию Купидона (рис. 3-5).

Рисунок 5. 60-летняя женщина с уплощением линии Купидона и опущением спаек вниз

Примечания: (А) Оценка по шкале полноты губы до лечения - 1 балл для верхней губы и 2 балла для нижней губы; по шкале оценки марионеточных линий - 2 балла (левая сторона) и 3 балла (правая сторона). (B) Объемное восстановление губного желобка: вводили небольшое количество филлера вдоль красной каймы верхней губы и увеличивали объем боковой поверхности нижней губы. Наблюдается сглаживание асимметрии периоральной области, вводили 2 мл наполнителя гиалуроновой кислоты на основе Belotero.