Местное лечение послеоперационных рубцов

Правильное ведение ран после хирургического вмешательства имеет важное значение в предотвращении образования грубых рубцов, так как вызванные ими функциональные и эстетические изменения могут привести к развитию психологических проблем у пациентов. Дерматологи принимают все более активное участие в косметическом лечении кожных дефектов, возникших в послеоперационном периоде. Механизм формирования аномальной рубцовой ткани до конца не изучен, но считается, что в этом участвуют различные гистологические факторы в сочетании с наследственностью. Послеоперационные рубцы по своей природе обычно являются гипертрофическими или келоидными. Гипертрофические рубцы (ГТР) и келоидные рубцы могут привести к существенному увеличению заболеваемости в результате чрезмерного отложения коллагена, а также к возникновению зуда, боли, ограничению движений или к косметическому дефекту. Клинически гипертрофические рубцы являются твердыми, эритематозными образованиями, возвышающимися над поверхностью кожи. Рубцы определяются по повышенной экспрессии коллагена в сочетании с его лизисом на этапе ремоделирования матрикса в процессе заживления раны [1]. Гипертрофированные рубцы обычно образуются в течение первого месяца после операции и могут регрессировать с течением времени. Все гипертрофические рубцы остаются в пределах границ повреждения [2]. Келоиды представляют собой более темные и узловатые рубцы, которые возвышаются над поверхностью кожи и имеющие более плотную консистенцию, чем гипертрофические рубцы. Келоиды имеют тенденцию развиваться у пациентов с более темным типом кожи, могут выходить за границы первичной раны и могут развиваться в течение недель или нескольких лет после первоначальной травмы. Как гипертрофические, так и келоидные рубцы обычно развиваются на тех участках тела, где происходит медленное заживление ран, в месте повышенного давления на рану или участках тела, участвующих в движении. Рубцы могут развиваться у пациентов в любом возрасте, но чаще страдают лица от 10 до 30 лет [3, 4].

 

Хорошо известно, что необходимость проведения конечной косметической операции по поводу рубца будет зависеть от многих факторов, в том числе от этнической принадлежности пациента, локализации раны, используемой хирургической техники, шовного материала и особенностей заживления раны. Профилактика инфекционных осложнений, инородных тел и гематом также способствует лучшему исходу процесса рубцевания [5]. Не существует общепринятого стандарта медицинской помощи для лечения гипертрофических или келоидных рубцов, возникающих после хирургического вмешательства. В последние годы широкое распространение получили многие препараты для местного применения, выдающиеся как по рецепту, так и относящиеся к препаратам безрецептурного отпуска, однако лишь небольшое число данных методов лечения прошли проспективное исследование с адекватной контрольной группой пациентов [6]. Количественные изменения рубцов бывает трудно определить объективно, и их естественная тенденция к улучшению с течением времени мешает точной оценке эффективности различных способов лечения [2]. Эта статья является сфокусированным обзором исследований по применению силиконового геля, экстракта лука, крема Имиквимод 5% и витамина Е для местного лечения послеоперационных рубцов.

 

Силикон является одним из старейших средств, используемых для местного лечения рубцов. Использующийся в настоящее время гель на основе силикона обладает очень удобным терапевтическим средством с высоким уровнем всасываемости. Одно рандомизированное контролируемое клиническое исследование выявило, что использование силиконового геля два раза в день по сравнению с кремом, применяемым в контрольной группе пациентов (на основе оксида цинка) для лечения свежих хирургических ран в течение 60 дней после снятия швов, показало, что патологическое рубцевание имело место только у 27% (18/65) пациентов из группы лечения по сравнению с 55% (25/45) пациентов контрольной группы [6]. Из-за отсутствия поглощения силикон образует мембрану или искусственный роговой слой, который является проницаемым для газов, но не для воды. Это окклюзионное защитное действие увеличивает местную гидратацию, что, в свою очередь, тормозит пролиферацию фибробластов и их способность синтезировать коллаген. Гель на основе силикона также снижает вероятность возникновения эритемы, телеангиэктазии, уменьшает боль и зуд. Кроме того, у пациентов из терапевтической группы, у которых рубцы локализовались в местах, подвергающихся воздействию солнечного света(например, лицо, шея, предплечья, руки), не развивалось никаких пигментных нарушений. Авторы предположили, что силикон также имеет дополнительное преимущество в обеспечении дополнительного солнцезащитного эффекта [6]. В 2006 г. мета-анализ с использованием медицинской базы данных Кохран показал, что использование силиконового геля для профилактики или лечения гипертрофических или келоидных рубцов обусловливает дополнительное ограниченное использования силикон-содержащих повязок [7].

 

Экстракт репчатого лука (Allium cepa) используется в качестве ингредиента в ряде лекарственных препаратов для лечения рубцов. Пациенты ценят данное средство из-за простоты его использования, относительно низкой стоимости, других полезных свойств и из-за его широкой доступности. Экстракт лука обладает противовоспалительными, бактериостатическими свойствами, а также подавляет образование коллагена. В одном из исследований использовали гель с экстрактом лука для улучшения внешнего вида рубцов после хирургических разрезов [8]. В исследование были включены шестьдесят участников с симметричным себорейным кератозом в области грудной клетки, когда пораженные участки соскабливали скальпелем. После заживления участков в течение от 2 до 3 недель, участников разделили на 2 рандомизированные группы, при этом участники одной группы получали лечение гелем, содержащим экстракт лука, а участники второй - нет. Частота использования исследуемого продукта в отчете не отражалась; тем не менее, оценка, проведенная в закрытом режиме на 4-й, 6-й и 10-й неделях, показала, что применение геля экстракта лука привело к повышению мягкости структуры рубцов, уменьшило покраснение, улучшило общий внешний вид рубцов в месте иссечения (Р <0,05) [8]. Ни в одном из других опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, в которых исследовался экстракт лука и использовалась модель сравнения с контрольной группой (то есть, в сравнении с мазями на основе вазелина) не сообщалось о статистически значимой разнице между указанными группами, что указывает на сомнительную эффективность данного вида местной терапии [9, 10].

 

Использование 5%-го крема имиквимод для лечения послеоперационных рубцов показало положительные результаты с минимизацией послеоперационного рецидива келоидных рубцов, однако, его роль в предотвращении образования первичных гипертрофических или келоидных рубцов остается спорной. В одном исследовании, включавшем 20 участников, у каждого из которых было 2 меланоцитарных невуса, провели сравнение применения крема имиквимод 5% и крема на вазелиновой основе [5]. Лечение было начато в день хирургического иссечения невуса с нанесением крема на ночь и продолжалось 4 недели. Несмотря на то, что все участники исследования сообщали об удовлетворительных результатах применения крема имиквимод, при нанесении данного крема на послеоперационную рану отмечались более интенсивные воспалительные реакции, характеризующиеся эритемой и пигментными изменениями со снижением косметического эффекта, в сравнении с пациентами, получавшими крем на вазелиновой основе [5]. Сопоставимое исследование применения крема имиквимода в сравнении с кремом на вазелиновой основе проводилось у женщин с рубцовыми изменениями кожи после операции по поводу рака молочной железы [11]. В данном исследовании лечение 5%-ным кремом имиквимод начиналось через 8 недель после операции и продолжалось два раза в неделю в течение 8 недель. Косметическая оценка проводилась через 6 месяцев после операции и выявила, что рубцы, обработанные кремом имиквимод, имели значительно лучшее качество рубцовой ткани по сравнению с рубцами у пациентов из контрольной группы (Р <0,05) [11]. Было установлено, что в процессе острого заживления ран принимают участие несколько профибротических цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста b, тромбоцитарный фактор роста, ИЛ-1 и инсулиноподобный фактор роста тип 1. Некоторые интерфероны действуют как антифиброзные цитокины, уменьшая чрезмерное образование коллагена и гликозаминогликанов через фибробласты, а также участвуют в формировании грануляционной ткани. Теоретически, имиквимод является идеальным вариантом для изменения образования избыточной рубцовой ткани, а механизм его действия заключается в стимулировании генерации клеточного иммунного ответа антифиброзными цитокинами, что увеличивает разрушение коллагена [12]. Оптимальный момент времени, когда следует начать терапию имиквимодом, чтобы получить преимущества от его антифиброзного эффекта, компенсируя некоторое провоспалительное действие данного средства, будет установлен в будущих исследованиях.

 

Витамин Е включает семейство основных микроэлементов, состоящих из жирорастворимых токоферолов и токотриенолов. При местном применении витамин Е оказывает выраженные антиоксидантные свойства, проникая через сетчатый слой дермы и снижая образование кислородных радикалов, которые препятствуют заживлению раны и повреждают ДНК, клеточные мембраны и липиды. Витамин Е также обладает уникальными антигистаминными свойствами, которые предположительно уменьшают выработку коллагена в фибробластах [13]. Недавнее двойное слепое, рандомизированное, контрольное исследование провело оценку местного применения токотриенола 5% для профилактики образования гипертрофических рубцов после хирургического вмешательства в сравнении с плацебо [14]. В исследовании принимало участие более 100 пациентов со свежими послеоперационными рубцами, у которых витамин Е применялся местно или применялось плацебо дважды в день в течение 6 недель. Статистически значимых различий в сокращении рубцовой ткани установлено не было [14]. Еще одно слепое исследование (428 участников) проведено у детей, оперированных по поводу паховой грыжи, которым на послеоперационный рубец наносили витамин Е или крем на вазелиновой основе 3 раза в день в течение не менее 15 дней, а затем два раза в день в течение 30 дней после операции [15]. В целом, косметические результаты оценивались родителями как очень хорошие у 96% детей, у которых витамин Е применялся местно, по сравнению с 78% детей, которым назначали крем на вазелиновой основе. Кроме того, при применении витамина Е келоидные рубцы не формировались по сравнению с 7% пациентов, у которых применялся контрольный препарат [15]. В настоящее время существенных преимуществ местного применения витамина Е для свежих хирургических рубцов не установлено.

 

В заключение следует отметить, что ни одно из местно применяемых средств невозможно признать лидером стандартной медицинской терапии послеоперационных рубцов. Поскольку многие пациенты наводят справки о находящихся в широкой продаже безрецептурных средствах для лечения рубцов, дерматологам важно знать о последних исследованиях по этому вопросу. В 2009 году Morganroth и соавт. [16] опубликовали обзор о 20 самых продаваемых средствах для лечения послеоперационных рубцов у пациентов, использующих веб-сайт www.drugstore.com. Также изучались соответствующие данные медицинской литературы об использовании безрецептурных препаратов для нанесения на послеоперационные раны. Средняя стоимость трех наиболее продаваемых лекарственных средств составила $ 38,99, которые оценивались как одни из самых дорогих. Силикон был единственным активным ингредиентом из этого списка, который имел научно обоснованную базу его использования. Авторы предупреждают, что изученные исследования по применению силиконового геля были плохого качества, тем не менее, утверждается, что среди всех безрецептурных лекарственных средств, именно силиконовый гель предотвращает формирование аномальных рубцов у пациентов высокого риска [16].

 

До настоящего времени нет достаточно зарегистрированных клинических данных в поддержку преимущественного применения экстракта лука, крема имиквимод или местного применения витамина Е в качестве средств для лечения свежих хирургических рубцов. Будущие исследования, касающиеся сроков начала применения этих продуктов (т.е. до процедуры или после процедуры), также как и прямые сравнительные клинические исследования, предоставят дерматологам ценную информацию по созданию научно обоснованных рекомендаций, и в то же время они способны развеять завышенные ожидания в отношении рекламируемых преимуществ этих продуктов.

 

Список использованной литературы: